腹泻与便秘病人的评估

【学习目标】

1.熟悉腹泻和便秘的概念、病因及临床表现，知道腹泻和便秘的评估要点。

2.能根据腹泻和便秘的评估要点对患者进行评估，并判断病情。

3.具备细心、耐心等良好的心理品质。

【预习案例】

案例3-9：某患儿，7岁，因“发热伴腹痛腹泻24h”前来就诊，病史中有进食不洁食物情况，排便7～8次/天，每次量不多，有脓血、黏液，伴有阵发性腹痛。经检查诊断为急性细菌性痢疾。

试分析：

1.该患者的突出症状是什么？主要病因是什么？

2.患者的主要护理诊断有哪些？

一、腹　泻

腹泻（diarrhea）是指排便次数较平时增加，粪质稀薄，或带有黏液、脓血和未消化的食物。腹泻可分为急性与慢性两种，病程超过2个月者为慢性腹泻。

（一）发生机制

正常人排便次数为每日2～3次或每2～3日1次，粪便成形色黄，每日自粪便排出的水分100～200ml。当某些原因引起胃肠分泌增加、吸收障碍、异常渗出或肠蠕动过快时，即可导致腹泻。腹泻的发生机制相当复杂，往往不是单一因素所致，有些腹泻是由多个机制共同作用的结果，从病理生理角度可归纳为下列几个方面。

1.分泌性腹泻　因肠道分泌过多液体超过肠黏膜吸收能力而引起。霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻即为典型的分泌性腹泻。产毒素的大肠埃希菌感染、某些胃肠道内分泌肿瘤如促胃液素瘤、血管活性肠肽瘤等所致的腹泻也属于分泌性腹泻。

2.渗透性腹泻　因肠腔内渗透压增高，阻碍肠内水与电解质吸收而引起，如乳糖酶缺乏，因乳糖不能水解形成肠内高渗。口服盐类泻剂（硫酸镁）、甘露醇等所致的腹泻也属此类型。

3.渗出性腹泻　因肠黏膜炎症、溃疡或浸润性病变，使病变处血管通透性增高致血浆、黏液或脓血渗出而引起。见于各种肠道炎症性疾病。

4.动力性腹泻　因肠蠕动亢进，肠内食糜停留时间过短，未被充分吸收所致的腹泻。见于肠炎、胃肠功能紊乱、甲状腺功能亢进等。

5.吸收不良性腹泻　由于肠黏膜的吸收面积减少或吸收功能障碍所引起。见于小肠大部切除、吸收不良综合征等。

（二）病因

1.急性腹泻

（1）肠道疾病：包括细菌、病毒、真菌、原虫、蠕虫等引起的感染性肠道疾病如细菌性痢疾、霍乱、轮状病毒胃肠炎、白色念珠菌性肠炎、溶组织阿米巴痢疾等，以及急性出血性坏死性肠炎、Crohn病或溃疡性结肠炎急性发作、消化不良等非感染性肠道疾病。

（2）急性中毒：进食毒蕈、河豚、鱼胆等食物，或砷、磷、铅、汞等化学物质中毒。

（3）全身性感染：败血症、伤寒或副伤寒、钩端螺旋体病等。

（4）其他：过敏性紫癜、变态反应性肠炎等。

2.慢性腹泻

（1）消化系统疾病：慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏；肠结核、慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴疾病、血吸虫病、钩虫病、Crohn病、溃疡性结肠炎、吸收不良综合征、肠易激惹综合征、肠道恶性肿瘤；慢性胰腺炎、胰腺癌；肝硬化、慢性胆囊炎与胆石症等，以及神经功能性腹泻。

（2）全身性疾病：甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等。

（3）药物副作用：服用利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、某些抗肿瘤药物和抗生素等引起的腹泻。

（三）临床表现

急性腹泻起病急，病程短，每日排便次数可达10次以上，粪便量多而稀薄。慢性腹泻起病缓慢、病程较长，每日排便次数多，或腹泻与便秘交替。由于病因与发生机制不同，粪便的量及性状等亦有所不同。分泌性腹泻多为水样便，排便量每日大于1000ml，粪便无脓血及黏液，与进食无关，多无明显腹痛。渗出性腹泻粪便量少于分泌性腹泻，可有脓血或黏液，多伴有腹痛与发热，其中由小肠疾病所致者腹痛多位于脐周，结肠疾病所致者腹痛多位于下腹部，便后常可缓解，病变累及直肠者可有里急后重。渗透性腹泻粪便常含不消化食物、泡沫及恶臭，多不伴腹痛，禁食后腹泻可在24～48小时后缓解。动力性腹泻多不伴有腹痛，粪便较稀，无脓血及黏液。吸收不良性腹泻粪便含大量脂肪及泡沫，量多而臭，不伴腹痛，禁食后可缓解。

急性严重腹泻可因短时间丢失大量水分及电解质而引起脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。排便频繁可因粪便刺激肛周皮肤引起肛周皮肤糜烂、破损。严重腹泻还可干扰病人的休息与睡眠。长期慢性腹泻可致营养不良、维生素缺乏、体重下降，甚至发生营养不良性水肿。

（四）护理评估要点

1.腹泻的临床表现　包括起病的急缓，有无诱因，病程长短，腹泻次数、粪便量、性状和气味，有无使腹泻加重或缓解的因素如进食、摄入油腻食物等。

2.腹泻对病人的影响　重点为有无脱水、电解质紊乱、消瘦、肛周皮肤糜烂或破损，以及有无因腹泻使休息与睡眠受到干扰等。

3.相关的既往病史与个人史　有无与腹泻相关的疾病史、用药史、不洁饮食或精神紧张、焦虑等。

4.诊断、治疗与护理经过　包括是否已作粪便检查及其结果、已采取的措施及效果。

（五）相关护理诊断

1.腹泻　与肠道感染、炎症或胃大部分切除等有关。

2.体液不足/有体液不足的危险　与腹泻所致体液丢失过多有关。

3.营养失调：低于机体需要量　与长期慢性腹泻有关。

4.有皮肤完整性受损的危险　与排便次数增多及排泄物对肛周皮肤刺激有关。

二、便　秘

便秘（constipation）是指排便次数减少，一般每周少于3次，排便困难，粪便干结。便秘为临床常见的消化系统症状。

（一）发生机制

食物在消化道内经消化、吸收后，剩余的食糜残渣由小肠进入结肠，在结肠内大部分水分与电解质被吸收后形成粪团，借结肠的集团运动送至乙状结肠和直肠。粪团从乙状结肠推送至直肠，在直肠膨胀产生机械性刺激，引起便意、排便反射和随后的一系列肌肉活动，包括直肠平滑肌收缩，肛门内、外括约肌松弛，腹肌与膈肌收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外。

小贴士

由于排便受大脑皮质的影响，意识可加强或抑制排便。若对便意经常予以抑制，会使直肠逐渐失去对粪便刺激的正常敏感性，同时由于粪便在肠道内停留时间过长，水分重吸收过多而致粪便干硬，即引起排便困难。

正常排便需具备以下条件：①有足够引起正常肠蠕动的肠内容物，即足够的食物量、食物中含有适量的纤维素和水分。②肠道内肌肉张力正常及蠕动功能正常。③有正常的排便反射。④参与排便的肌肉功能正常。其中任何一项条件不能满足，即可发生便秘。

（二）病因

1.功能性便秘

（1）进食量少或食物中缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少。

（2）因生活无规律、工作时间变化、环境变化或精神紧张等致排便习惯受干扰或抑制。

（3）年老体弱或活动过少或肠痉挛致结肠运动功能障碍。

（4）腹肌及盆肌张力不足致排便动力不足，难于将粪便排出体外，如多次妊娠。

（5）结肠冗长，粪团内水分被过多吸收。

（6）应用镇静止痛药、麻醉剂、抗抑郁药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞剂等可使肠肌松弛引起便秘。

（7）长期滥用泻药或灌肠使直肠黏膜的反应性降低，便意的阈值上升，排便反射减弱，以致产生依赖，停用后不易排便。

2.器质性便秘

（1）直肠或肛门病变致排便疼痛而惧怕排便，或引起肛门括约肌痉挛导致便秘，如肛裂、肛瘘、痔疮或肛周脓肿。

（2）结肠良性或恶性肿瘤、各种原因所致的肠梗阻、肠粘连、Crohn病等致结肠梗阻或痉挛。

（3）腹腔或盆腔内肿瘤压迫，如子宫肌瘤。

（4）全身性疾病致肠肌松弛，排便无力，如甲状腺功能低下、糖尿病、尿毒症等。此外，铅中毒引起肠肌痉挛，也可造成便秘。

（三）临床表现

排便次数减少，粪便量少，粪便干硬，并可逐渐加重。粪质干硬，难以排出，或粪便并不干硬也难以排出。

粪便长时间停留在肠道内可引起腹胀及下腹部疼痛。排便时，可有左下腹痉挛性疼痛与下坠感，常可在左下腹扪及痉挛的乙状结肠。如粪便过于坚硬，排便时可致肛门疼痛或肛裂。便秘还可造成直肠、肛门过度充血，久之易致痔疮。用力排便因加重心肌缺血，可导致冠心病病人猝死，亦可因使血压升高，致使原发性高血压病人发生脑出血。慢性便秘因肠道毒素吸收可引起头昏、食欲不振、口苦、乏力等全身症状。长期便秘可出现排便紧张和焦虑情绪，以及与此相关的滥用药物行为甚至药物依赖。

（四）护理评估要点

1.便秘的临床表现特点　起病急缓、病程、排便频度、粪便性状、量及排便费力程度，并与既往排便情况相比较。

2.便秘对病人的影响　有无肛周疼痛、肛裂、痔疮，有无头昏、食欲不振、乏力等全身症状，有无排便紧张、焦虑等负性情绪等，有无药物依赖。

3.有无与便秘相关的疾病史、用药史，有无进食量过少、食物缺乏纤维素、活动量少、精神紧张、环境改变、长期服用泻药等诱发因素。

4.诊断、治疗及护理经过　重点为是否采取促进排便措施及其效果。

（五）相关护理诊断

1.便秘　与饮食中纤维素量过少有关；与运动量过少有关；与液体摄入不足有关；与排便环境改变有关；与长期卧床有关；与精神紧张有关。

2.慢性疼痛　与粪便过于干硬及排便困难有关。

3.组织完整性受损/有组织完整性受损的危险　与便秘所致肛周组织损伤有关。

4.焦虑　与长期排便困难有关。

5.知识缺乏　缺乏有关排便机制及促进排便的知识。