意识障碍病人的评估

【学习目标】

1.熟悉意识障碍的概念、病因及临床表现，知道意识障碍评估要点。

2.能根据意识障碍的评估要点对患者进行评估，并判断意识障碍的程度。

3.在护理活动中密切观察病人的病情变化。

【预习案例】

案例3-13：患者，男，67岁，退休工人。“突然右侧肢体无力伴意识障碍3h”入院。患者3h前在晨练运动时突感右侧肢体无力，剧烈头痛，伴恶心、呕吐一次，随后意识不清，呼之不应。急送来院。既往有高血压病史近10年，服药不规律。查体：血压170/100mmHg，神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右侧肢体腱反射亢进，右侧病理征阳性。

试分析：

1.该患者的突出症状是什么？主要原因是什么？

2.患者上述症状如何分度？

3.患者的主要护理诊断有哪些？

意识障碍（disturbance of consciousness）是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

一、病　因

1.颅脑疾患

（1）颅内感染　各种脑炎、脑膜脑炎、脑膜炎、脑脓肿。

（2）脑血管病变　脑出血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血、高血压脑病。

（3）颅脑损伤　脑震荡、颅底骨折、脑挫裂伤、颅内血肿。

（4）颅内占位性病变　脑肿瘤。

（5）感染　中毒性脑病、败血症、中毒性肺炎、中毒性痢疾。

（6）癫痫

2.内分泌与代谢障碍　如尿毒症、肺性脑病、肝性脑病、低血糖昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象。

3.心血管系统疾病　如Adams-Stokes综合征、严重休克。

4.外源性中毒　如安眠药、有机磷农药、一氧化碳、酒精等中毒。

5.其他体温调节中枢紊乱　如中暑、高热或体温过低、触电、溺水。

二、发生机制

意识由意识内容和其“开关”系统组成。意识的“开关”系统包括经典的感觉传导路径（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。意识“开关”系统激活大脑皮质并使之维持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态。意识内容即大脑皮质的功能活动，包括记忆、思维、理解、定向和情感等精神活动，以及通过视、听、语言和复杂运动等与外界保持密切联系的能力。意识内容在觉醒状态的基础上产生。因此，清醒的意识活动有赖于大脑皮质和皮质下网状结构功能的完整性，任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结构损害，使意识内容改变或觉醒状态减弱，均可发生意识障碍。

案例3-13分析1

1.该患者的主要症状是意识障碍。

2.根据现有病史资料考虑该患者意识障碍的主要原因可能为脑血管疾病。

三、临床表现

意识障碍可有下列不同程度的表现。

（一）嗜睡

嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性嗜睡。病人呈持续的睡眠状态，但可被轻微的刺激或语言所唤醒，并能正确回答问话和做出各种反应。当刺激去除后很快又再次入睡。

（二）意识模糊

意识模糊是较嗜睡程度深的一种意识障碍。病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，可出现幻觉、错觉、烦躁不安、谵语或精神错乱。

（三）昏睡

病人处于病理性沉睡状态，不易唤醒，需用强刺激（如压迫眶上神经、用力摇动身体）才能唤醒，回答问题含糊不清，或答非所问，停止刺激很快又入睡。

（四）昏迷

为最严重的意识障碍，按其程度又分为以下3种。

1.浅昏迷　意识大部分丧失，无自主运动，对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈的疼痛刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情、肢体退缩的防御反应。角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏、血压一般无明显变化，大小便可有潴留或失禁。

2.中昏迷　病人对周围事物以及各种刺激全无反应，但对于强烈刺激可出现防御反应。病人的角膜反射及瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压可有改变。

3.深昏迷　病人意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激甚至是强刺激全无反应。角膜反射、瞳孔对光反射均消失。呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁。

此外，还有一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，称谵妄。临床上可表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安。常见于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒（如颠茄类药物中毒）、代谢障碍（如肝性脑病）、循环障碍和中枢神经疾患等。

案例3-13分析2

该患者意识障碍的临床表现为昏迷，根据现在的病史资料该患者现处于轻度昏迷。

四、护理评估要点

1.意识障碍的情况　询问意识障碍发生的时间、过程、起病急缓、持续时间、表现等。

2.确定意识障碍的程度　可根据患者的语言反应、对答是否切题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反射、角膜反射等加以判断。也可按格拉斯哥昏迷评分表（Glasgow come scale，GCS）对意识障碍的程度进行测评。GCS评分项目包括睁眼反应、运动反应和语言反应。分测3个项目并予以计分，再将各项目分值相加求其总分，即可得到意识障碍程度的客观评分，见表3-13-1。GCS总分为3～15分，那些对语言指令没有反应或不能睁眼且GCS总分为8分或更低的情况被定义为昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上肢为主，以最佳反应记分。通过动态观察或GCS动态评分可了解意识障碍的进展。GCS动态评分是将每日GCS三项记录值分别绘制成横向的3条曲线，曲线下降示意识障碍程度加重，病情趋于恶化；反之，曲线上升示意识状态障碍程度减轻，病情趋于好转。

表3-13-1　Glasgow昏迷评分表

3.伴随症状和体征　注意询问有无发热、头痛、恶心、呕吐、肢体瘫痪等症状；注意观察有无瞳孔散大或缩小、血压增高或降低、脑膜刺激征等体征。

4.身体反应　有无水、电解质紊乱及营养障碍的表现，有无压疮、运动障碍的表现。

5.诊断、治疗及护理经过　如应用降压药、降血糖药的名称、剂量、用药后的效果。

6.有无与意识障碍有关的疾病病史及诱发因素　注意询问有无外伤、用药史、饮酒史，有无接触煤气；诱因如精神过度紧张或情绪激动、感染、上消化道出血、大量应用利尿剂等。

五、常用护理诊断

1.急性意识障碍　与脑出血有关；与糖尿病酮症酸中毒有关；与肝性脑病有关等。

2.清理呼吸道无效　与意识障碍致咳嗽反射减弱或消失有关。

3.有误吸的危险　与意识丧失致咳嗽和吞咽反射减弱或消失有关。

4.有外伤的危险　与意识障碍所致躁动不安有关。

5.营养失调　与意识障碍不能正常进食有关。

6.有皮肤完整性受损的危险　与意识障碍、长期卧床和/或排泄物刺激有关。

7.有感染的危险　与意识障碍所致咳嗽与吞咽反射减弱或消失有关；与留置导尿管有关。

8.潜在并发症　窒息、电解质紊乱等。

小　结

意识障碍是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的一种精神状态。其发生主要是由于颅脑及全身性疾病导致脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能减退，产生意识障碍。根据意识障碍的程度临床表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等。其中昏迷是最严重的意识障碍，除了有体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的改变外，常易并发肺部及尿路感染、口腔炎、结膜炎、角膜炎、角膜溃疡、营养不良、压疮及肢体挛缩畸形等严重并发症。评估意识障碍的重点是，查询相关病因及诱因、确定意识障碍的程度及进展、注意生命体征的变化及对人体功能性健康形态的影响。相关的护理诊断有急性意识障碍、清理呼吸道无效、有误吸的危险、营养失调等。

考点导航

A1

1.以口腔温度为例，超高热是指体温在（　　）。

A.37.3～38℃　　B.38.1～39℃　　C.39.1～40℃

D.40℃以上　　　 E.41℃以上

2.夜间阵发性呼吸困难常见于（　　）。

A.急性左心衰竭　　　B.右心衰竭　　C.支气哮喘

D.糖尿病酮症酸中毒　E.慢性阻塞性肺疾病

3.咯血直接致死的重要原因为（　　）。

A.肺部感染　　B.窒息　　C.肺不张

D.感染　　　　E.失血性休克

4.中心性发绀主要见于（　　）。

A.药物中毒　　B.心肺疾病　　C.右心衰竭

D.严重休克　　E.左心衰竭

5.心源性水肿的特点为（　　）。

A.首先出现在身体下垂部位　　B.初为眼睑水肿

C.初为颜面水肿　　　　　　　D.以腹水为主要表现

E.以口唇、眼睑及下肢胫前较明显，呈非凹陷性

6.关于镜下血尿的概念正确的是（　　）。

A.新鲜尿离心沉渣后红细胞＞3个/HP为镜下血尿

B.新鲜尿离心沉渣后红细胞＞5个/HP为镜下血尿

C.尿沉渣Addis计数12h排泄的红细胞＞30万为镜下血尿

D.尿沉渣Addis计数12h排泄的红细胞＞60万为镜下血尿

E.尿外观呈洗肉水样为镜下血尿

7.呕吐伴上腹节律性、周期性疼痛可见于（　　）。

A.急性胃炎　　B.慢性胃炎　　C.消化性溃疡

D.胃癌　　　　E.胃泌素瘤

8.梗阻性黄疸可出现（　　）。

A.尿胆素阳性B.尿胆原增高C.尿胆素阴性

D.粪胆原增高E.以上都不是

9.呕血最常见的病因是（　　）。

A.消化性溃疡　　　　B.食管静脉曲张破裂C.胃癌

D.急性胃黏膜病变　　E.急性出血性胃炎

A2

1.女性患者，24岁，突然寒战、高热伴尿频、尿急、尿痛，右肾区叩击痛。尿常规白细胞（＋＋＋），红细胞（＋＋），最可能是（　　）。

A.急性肾炎　　　　B.慢性肾小球炎　　C.肾病综合征

D.急性肾盂肾炎　　E.肾结核

（李小玲　汪颜霞）