脊柱与四肢评估

【学习目标】

1.熟悉脊柱及四肢的评估方法，四肢与关节型态异常的类型及其临床意义。知道脊柱及四肢评估的内容。

2.能辨认正常状态、四肢与关节型态或运动异常。

3.具备细心、耐心等良好的心理品质，在护理活动中密切观察病人，不断提高护理质量。

【预习案例】

案例4-8：黄先生，男，58岁。患者风湿30年，早年因受潮湿而患病，病情时轻时重，曾在省内外的多家医院求治，效果不佳，病情却日益加重至今，生活不能自理。双肘不能伸直，双肩疼痛，双臂不能上举，双髋、双膝肿痛，不能下蹲，双踝肿痛，只能挪动走路。

试分析：

1.该患者视、触、叩诊特点及临床意义。

2.护理查体患者的阳性体征有哪些？

3.该患者主要的护理诊断是什么？

一、脊　柱

脊柱由7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎、5块骶椎、4块尾椎借椎间盘、椎间关节及许多韧带连接成一个整体，既坚固又柔韧。脊柱为人体的中轴骨骼，是身体的支柱，有负重、减震、保护和运动等功能。评估脊柱以视诊为主，同时结合触诊和叩诊。评估时应注意其弯曲度、有无压痛、叩击痛等。

（一）脊柱弯曲度

1.生理性弯曲　正常人直立时，从侧面观察脊柱有颈、胸、腰、骶四个生理性弯曲，颈椎段稍向前凸，胸椎段稍向后凸，腰椎段明显向前凸，骶椎段明显向后凸，形似“S”无侧弯。

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评估方法

嘱评估对象取立位或坐位，肌肉放松，上肢自然下垂，充分暴露背部。检查者从侧面观察脊柱有无前凸、后凸畸形；从后面观察脊柱有无侧凸，或用手指沿其脊椎棘突自上而下以适当压力划压皮肤，观察按压出现的红色压痕是否位于后正中线。以此观察脊柱有无侧弯。

2.病理性变形

（1）脊柱后凸（kyphosis）：又称驼背（gibbus），多发生于胸椎段。小儿脊柱后凸多见于佝偻病；青少年多见于胸椎结核；成年人胸段呈弓形后凸，见于强直性脊柱炎；老年人多发生于胸椎上部，为骨质退行性变胸椎椎体压缩所致；另外外伤致脊椎骨折、青少年发育期姿势不良及脊椎骨软骨炎等也可造成脊柱后凸。

（2）脊柱前凸（lordosis）：多发生在腰椎段。见于晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等各种原因所致腹压增大及髋关节结核、先天性髋关节脱位等病变。

（3）脊柱侧凸（scoliosis）：脊柱离开后正中线向左或向右偏曲，可发生于脊柱胸椎段、腰椎段或二者同时发生。脊柱侧凸分为姿势性侧凸和器质性侧凸。姿势性脊柱侧凸时，改变体位能使其纠正，见于儿童发育期姿势不良、椎间盘凸出及脊髓灰质炎后遗症等；器质性侧凸时，改变体位不能使其纠正，见于佝偻病、慢性胸膜粘连及肥厚、肩或胸廓畸形等。

（二）脊柱活动度

评估脊柱活动度时，嘱评估对象作前屈、后伸，左右侧弯及旋转运动。注意动作应小而缓慢，严禁急速或剧烈的运动检查。

1.脊柱正常活动度　正常人脊柱有一定的活动度，活动范围以颈段和腰段最大，胸段较小，骶段几乎不活动。一般颈椎段可前屈35°～45°、后伸各35°～45°，左右侧弯各45°，旋转60°～80°；腰椎段可前屈75°、后伸30°，左右侧弯各35°，旋转为30°。但受年龄、运动及脊柱结构差异等因素影响，脊柱活动范围存在较大的个体差异。

2.脊柱活动受限的临床意义　脊椎各段活动受限常见于相应脊椎节段软组织损伤、脊椎增生性关节炎、结核或肿瘤所致骨质破坏、脊椎外伤引起的骨折及脱位、椎间盘凸出等。

（三）脊柱压痛与叩击痛

1.压痛　嘱评估对象取端坐位，身体稍前倾。评估者用右手拇指自上而下逐个按压脊柱棘突和椎旁肌肉，观察有无局限性压痛及肌肉痉挛。正常者无压痛及肌肉痉挛。若脊椎有压痛，多见于脊椎结核、椎间盘脱出及脊椎外伤或骨折；若椎旁肌肉有压痛或痉挛，多见于腰背肌纤维炎或急性腰肌劳损。

2.叩击痛　检查时嘱评估对象取坐位，检查方法有直接叩诊法和间接叩诊法。前者是检查者用中指或叩诊锤直接叩击各棘突，后者是检查者左手掌置于评估对象头顶，右手握拳以小鱼际肌部叩击自己左手背，观察评估对象有无疼痛。正常人脊柱无叩击痛。叩击痛的部位常为病变所在部位，叩击痛阳性多见于脊柱结核、骨折、脊椎肿瘤及椎间盘凸出等。

二、四肢与关节

四肢与关节的检查以视诊、触诊为主，辅以必要的叩诊，主要评估其型态和功能。检查四肢与关节的型态时，应充分暴露被检查部位，观察有无畸形或型态改变，有无红、肿、热、痛、结节等。检查四肢与关节运动功能时，观察评估对象的姿势、步态及肢体活动情况，确定有无功能障碍。正常人四肢与关节左右对称，型态正常，活动不受限。

图4-8-1　匙状甲

（一）型态异常

1.匙状甲（spoon nails）　又称反甲（koilonychia）。其特点为指（趾）甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄变脆，表面有粗糙条纹（图4-8-1）。多见于缺铁性贫血及高原疾病，偶见于风湿热及甲癣等。由于缺铁性贫血、高原疾病等使指（趾）甲组织缺铁、缺血、缺氧或某些氨基酸代谢紊乱，特别半胱氨酸缺乏，使甲板细胞分化障碍，以至于甲的张力和硬度降低。

2.杵状指（趾）　为手指（或足趾）末端指节增生，肥厚，呈杵状膨大。其特点为末端指（趾）节明显增宽增厚，指（趾）甲从根部到末端呈拱形隆起，指（趾）端背面的皮肤与指（趾）甲所构成的基底角≥180°（图4-8-2）。其发生机制尚不清楚，多认为与肢体末端慢性缺氧、代谢障碍及中毒损害有关。多见于支气管扩张、支气管肺癌、脓胸、肺脓肿、发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎、Crohn病、溃疡性结肠炎、肝硬化等疾病。

图4-8-2　杵状指

3.指关节变形　①梭形关节：近端指间关节增生、肿胀，呈梭形畸形，早期局部有红肿及疼痛，晚期指关节明显强直、活动受限，重者手指及手腕向尺侧偏移，常为双侧对称性改变（图4-8-3），最常见于类风湿性关节炎。②爪形手：特点为大小鱼际肌和骨间肌萎缩，掌指关节过伸，指间关节屈曲，手状似鸟爪，可见于尺神经损伤、脊髓空洞症、进行性肌萎缩及麻风病等。

图4-8-3　梭形关节

4.肢端肥大症　由于青春期发育成熟后发生腺垂体功能亢进，生长激素分泌增多，而骨骺已闭合，造成骨末端及其韧带等软组织增生、肥大，使肢体末端变得异常粗大。见于垂体前叶生长激素细胞腺瘤或增生。

5.膝关节变形　膝关节红、肿、热、痛及活动障碍，多为膝关节急性炎症，如风湿性关节炎。膝关节腔内有过多积液时，称关节腔积液，视诊关节周围有明显肿胀，当膝关节屈曲成90°时，髌骨两侧的凹陷消失，触诊出现“浮髌现象”。浮髌现象是指按压髌骨时有明显的浮动感（图4-8-4）。

图4-8-4　浮髌试验

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评估方法

评估对象取平卧位，患肢伸直并放松，检查者左、右手的拇指和其余手指分别固定于肿胀膝关节上、下方的两侧，使关节腔内的液体不致向周围流动而影响浮力，然后用右手示指将髌骨连续向下方按压数次，压下时有髌骨与关节面的碰触感，松手时有髌骨随手浮起感，即为浮髌试验阳性。

6.膝内翻、膝外翻　正常人直立双脚并拢时，双膝和双踝能靠拢。膝内翻者表现为双踝接触时，双膝不能靠拢，呈“O”型，故也称“O”型腿（图4-8-5）；膝外翻者表现双膝靠拢时，双踝异向分离，呈“X”型，故也称“X”型腿（图4-8-6）。膝内、外翻畸形多见于佝偻病和大骨节病。

7.足内翻、足外翻　正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻35°。复原时足掌、足跟可全面着地。足内、外翻畸形者表现为足掌部活动受限，呈固定性内翻、内收位或外翻、外展位，足跟不能着地。多见于先天性畸形和脊髓灰质炎后遗症。

图4-8-5　膝内翻

图4-8-6　膝外翻

8.肌肉萎缩（muscle atrophy）　评估对象肢体的部分或全部肌肉体积较正常缩小、肌纤维变细甚至消失，肌肉松弛无力。一侧肌萎缩常见于脊髓灰质炎后遗症、偏瘫、周围神经损害；双侧肌肉萎缩常见于多发性神经炎、外伤性截瘫等。

9.下肢静脉曲张　主要是下肢浅静脉血液回流受阻所致。表现为下肢静脉怒张、迂曲如蚯蚓状，小腿部比大腿部明显，严重者小腿有肿胀感，局部皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至形成溃疡和湿疹，经久不愈。多见于从事持久站立、重体力工作的人或下肢深静脉血栓患者。

（二）运动功能异常

四肢运动功能是在神经的协调下由肌肉、肌腱带动关节来完成的，其中任何一个环节损害，都会引起运动功能异常。检查时让被检查者作主动和被动的各个方向的关节运动，观察其活动范围及有无活动受限或疼痛。

1.神经、肌肉组织的损害　可出现不同程度的随意运动障碍，即四肢的屈、伸、内收、外展、旋转、抵抗能力会出现障碍等。

2.关节的损害　关节的活动可用主动活动和被动活动两种形式表示，主动活动指被评估者用自己的力量活动，所能达到的最大范围，称为主动关节活动范围；被动活动指用外力使关节活动，所能达到的最大范围。关节的创伤、炎症、肿瘤、退行性变等可引起疼痛、肌肉挛缩、关节囊及其周围组织粘连，从而影响关节的主动或被动运动范围。

3.四肢、关节运动功能评估　四肢评估除大体型态和长度外，应以关节活动评估为主，各关节的正常活动范围如下。

（1）肩关节：嘱被评估者做自主运动，观察有无活动受限，或评估者固定肩胛骨，另一手持前臂进行多个方向的活动。肩关节外展可达90°，内收45°，前屈90°，后伸35°，旋转45°。

（2）肘关节：肘关节活动正常时屈135°～150°，伸10°，旋前（手背向上转动）80°～90°，旋后（手背向下转动）80°～90°。

（3）腕关节：伸直约40°，屈曲50～60°，内收约30°，外展约15°。

（4）指关节：屈曲可握拳，各指关节均可伸直。

（5）髋关节：屈曲时股前部可贴近腹壁，后伸可达30°，内收约25°，外展约60°，内旋和外旋均为45°。

（6）膝关节：屈曲时小腿后部可贴近股后部，伸直达180°；膝关节半屈曲位时，小腿可作小幅度旋转运动。

（7）踝关节：背屈约35°，趾屈约45°，内、外翻均可达35°。

小　结

脊柱是支撑体重、维持躯体各种姿势的重要支柱，并作为躯体活动的枢纽。由7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎、5块骶椎、4块尾椎组成。脊柱的病变主要表现为疼痛、姿势或型态异常以及活动度受限等。脊柱检查时被评估者可处站立位或坐位，按视诊、触诊、叩诊的顺序进行。

四肢及其关节的评估通常运用视诊与触诊，两者相互配合，特殊情况下采用叩诊和听诊。四肢评估除大体型态和长度外，应以关节评估为主。

脊柱与四肢评估包括三部分：①脊柱、四肢正常型态与活动范围。②脊柱、四肢评估方法。③型态异常及活动受限的特殊表现和原因。

考点导航

A1

1.脊柱过度后弯称为脊柱后凸，也称为驼背，多发生于（　　）。

A.颈段脊柱　　B.胸段脊柱　　C.腰段脊柱

D.骶椎　　　　E.腰、骶段

2.青少年时期出现脊柱后凸，多见于（　　）。

A.佝偻病　　　　　B.胸椎结核　　C.类风湿性脊柱炎

D.骨质退行性变　　E.椎间盘脱出

3.老年人骨质退行性变时，常出现（　　）。

A.脊柱前凸　　B.脊柱后凸　　C.脊柱侧凸

D.杵状指　　　E.匙状指

4.脊柱颈椎段活动受限常见原因应除外（　　）。

A.颈部肌纤维炎及颈肌韧带劳损　　B.颈椎增生性关节炎

C.结核或肿瘤浸润使颈椎骨质破坏　D.颈椎外伤、骨折或关节脱位

E.椎间盘脱出

5.关于膝内、外翻的叙述，下列哪项是不正确的（　　）。

A.正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢

B.如双脚内踝靠拢时两膝部因双侧胫骨向外侧弯曲而称“O”型，称膝内翻

C.当双膝关节靠拢时，两小腿斜向外方呈“X”型弯曲，使两脚内踝分离，称膝外翻

D.膝内、外翻多见于先天性畸形

E膝内、外翻可见于佝偻病和大骨节病

6.尺神经损伤者手部改变为（　　）。

A.爪形手　　B.匙状甲　　C.杵状指

D.梭形指　　E.垂腕