临床实验室检查

【学习目标】

1.知道实验室检查的内容；基本检查的内容、正常参考值及意义。

2.能正确采集常用的实验室检查标本和注意事项。

3.对病人关心，保护病人的隐私。

临床实验室检查是通过物理学、化学和生物学等实验方法，对病人的血液、体液、分泌物、排泄物、组织细胞标本进行检验，从而获得疾病的病原体、组织的病理型态或器官的功能状态等资料，再结合临床表现进行分析的检查方法。其结果，在协助疾病诊断、推测疾病预后、制定治疗和护理措施、观察病情与疗效等方面具有独特的作用。因此，实验室检查是健康评估的重要组成部分。

一、实验室检查的主要内容

1.临床一般检查　是临床常用于筛查疾病的检查，多用定性或定量分析的方法对来自血液、体液、分泌物、排泄物等标本的理化性状、有形成分进行的检查。

2.临床血液学检查　主要针对原发于血液系统疾病的专门检查，以及非造血组织疾病所致的血液学变化的检查。

3.临床生物化学检查　是对血液及各种体液中生化物质以及治疗药物等浓度的定量检查。

4.临床免疫学检查　指包括病原血清学检查在内的各种特异性或非特异性免疫功能的检查。

5.临床微生物学检查　主要利用微生物学的方法对各种病原体进行检测，其结果可为感染性疾病的诊断和治疗提供依据，以及为预防和控制疾病的传播制定策略。

6.临床遗传学检查　主要针对遗传性疾病染色体及基因的检查。

二、实验室检查与临床护理

实验室检查与临床护理密切相关，一方面标本采集前向病人进行必要的解释与指导、正确地采集标本、标本采集后如何处理与送检、检验结果的评价和解释等，无一不与护理有关，亦无一不要求护士具备相关的知识与技能。另一方面实验室检查的结果可协助和指导护士观察与判断病情，并可为作出护理诊断提供客观依据。因此，护理专业的学生不仅要通过学习熟悉实验室检查项目的参考范围、临床价值，能够解释其临床意义，以作为临床观察、判断病情及确立护理诊断的参考，还要通过学习熟悉影响实验室检查结果的主要因素，掌握正确采集和处理检验标本的方法。学习本学习项目的过程中应重点关注和掌握的要点如下。

1.检验目的　为什么要对病人进行该项检验，其主要的临床价值是什么。

2.标本采集方法与主要干扰因素　包括采集标本的方法、影响实验室检查结果的主要因素及避免干扰的措施，以及如何指导病人配合采集标本。

3.检验项目的参考范围及其临床意义　参考范围一般是指用稳定可靠的试验方法，在特定的条件下检测健康人群或特定人群所得的包括95%测定值（正态分布）的范围。参考范围与所用的实验方法有关，与参考人群的特征如年龄、性别、体重、饮食结构、活动状态、体位、地理与气候条件、生活习惯、职业和种族等因素有关。护士应熟悉临床常用检验指标的参考范围及其影响因素，特别注意那些对疾病诊断、治疗和护理产生重大影响的参考范围，同时掌握这些指标的临床意义，为临床护理提供帮助。

三、影响实验室检查结果的主要因素

（一）标本采集前因素

1.饮食　饮食可使血液某些化学成分改变，从而影响检验结果。饮食对检验结果的影响主要取决于饮食的成分和进食的时间，如非素食者的尿酸、尿素和氨的血清水平较素食者高、餐后血糖和甘油三酯明显增高及进餐所致脂血浑浊等均可影响检测结果。为避免饮食对检测结果的影响，一般除急诊或其他特殊原因外，大部分生化检测要求空腹8～12小时以后采血。

2.情绪　检验前紧张、恐惧或焦虑可使血液内多种成分发生变化影响检验结果，尤其是肾上腺素、血气分析等项目。护士在检验前应作必要的解释、安慰和指导，使病人处于比较平静的情绪状态。

3.运动　运动所致骨骼肌代谢增加可使血液中丙酮酸和乳酸的含量增加，即使是轻微的运动也可使血乳酸增加2倍，剧烈运动时甚至可增加10倍之多。运动可引起细胞膜通透性增加，从而使血浆中源于骨骼肌的酶如天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶和肌酸激酶等轻度增加，甚至行走数分钟，就可以出现变化。运动可使血胆固醇和甘油三酯持续降低数日。此外还有许多变化，如葡萄糖耐量、血浆各种蛋白质、纤溶活性等的改变。因此，采集血液标本前应嘱病人注意休息，避免剧烈活动。

4.体位　在卧位或站立位等不同体位下采集的血液标本，亦可影响某些检验结果。成人立位时的血容量一般比卧位时少600～700ml，这种体位变化可使血容量减少约10%，但因为只有无蛋白的水溶液才能通过毛细血管壁，所以血浆量的减少比血容量更为显著。由于血浆液体的减少，血浆蛋白质浓度相对增加，这也包括了所有同蛋白有关的物质如酶、蛋白激素及与蛋白结合的药物、钙和胆红素等。当然这种变化还受到许多其他因素的影响，如体位变化的时间、血压的高低、血浆蛋白的浓度和年龄等。建议病人在接受血清清蛋白、酶、甘油三酯、胆固醇、钙和铁等易受体位影响的检验项目标本采集前不要长久站立。此外对同一个病人最好每次都在相同的体位采集标本，以利比较。

5.药物　激素、解热镇痛药、抗肿瘤药和抗生素等多种药物都可影响检验结果。通常采集标本前1日起尽可能避免使用任何药物，如果病人在应用某种可影响检查结果的药物时应提醒医生注意，作出必要的安排，如停药或推迟给药，直至完成检验。不能停用的药物应在检验申请单上注明，以便解释结果时参考。

6.检验申请单填写质量　检验申请单填写错误可从多方面影响检验结果，必须完整和正确地填写检验申请单的内容，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、病区病床号、医生姓名、申请日期、标本采集时间、标本类型、检验项目、临床诊断和用药情况等，有条件者上述内容可采用条形码的形式储存和阅读，并通过计算机网络来传输，既方便快捷，又提高了准确性。

（二）标本采集中因素

1.标本采集错误　标本采集前因未仔细核对病人而错误地采集了他人的标本，其结果可导致错误的结论，甚至引起严重的后果。因此采集标本前必须认真核对病人的姓名、年龄、性别、病历号、病房号和临床诊断等资料，在合适的标本采集容器上作好条形码或手工标记。

2.应用止血带对静脉血液标本的影响　采集血液标本时多应用止血带以利采血，但结扎止血带可从以下两个方面引起血液成分的改变，从而影响检验结果。①液体丢失：结扎止血带使大静脉血流阻断，静脉压升高，液体和小分子物质通过毛细血管而使血液相对浓缩。1分钟内变化轻微，但3分钟后可有明显变化，甚至超过测定方法的分析变异范围。如采用定量真空采血器，第1针抽出的血液是最靠近止血带处的血液，其成分最能代表循环血液的成分，再继续抽出的血液主要来自小静脉和毛细血管，可明显地显示出静脉淤血的变化。又如第1管血液蛋白也许增加约5%，而第3管血就可能增加10%。有报道称3分钟的淤血足以使蛋白及蛋白结合物增加15%之多。②细胞内含物的漏出：结扎止血带使静脉压持续升高时，流到组织的新鲜血液因之减少，但细胞的代谢仍然继续进行，这样会使静脉内的代谢产物如乳酸等增加，乳酸堆积使钾从细胞中漏出，血钾升高。肌肉的代谢比较活跃，在采血时让病人握拳、松拳的动作会增加其代谢的速率，有报道称使用止血带并用力握拳1分钟可使血浆钾人为的升高1～1.5mmol/L。若压迫时间过长，也可导致纤溶系统被激活、血小板活化及某些凝血因子活性增强等。综上所述，结扎止血带压迫时间越长，引起血液成分的变化就越大，采血时应尽量控制止血带压迫时间在1分钟之内，最好采血针头进入静脉以后立即松开止血带。

3.标本溶血　溶血的标本离心后上层液体外观呈深或浅的红颜色，系红细胞破坏过多所致，可严重干扰检验结果。标本溶血的主要原因为采血器不干净、血液遇水、标本被强力震荡等。除病理性原因外，体外血液标本发生溶血的主要原因有：①采血用的注射器或试管潮湿。②静脉穿刺血流不顺利。③穿刺处消毒所用酒精未干即采血、注射器和针头连接不紧、采血时有空气进入或产生泡沫等。④混匀含添加剂的试管时用力过猛或运输时动作过大。⑤相对试管中的添加剂来说采血量不足，导致渗透压改变。⑥皮肤穿刺时，为增加血流而挤压穿刺部位或从皮肤上直接取血。⑦盛血的试管质量粗糙，运输过程中挤压红细胞等。为了避免溶血，采血时应注意避免上述各种可致标本溶血的因素。

4.标本污染　以输液时采血所致的标本污染最常见，应避免采集正在输液的病人的血液标本，尤其是用于葡萄糖或电解质测定。如必须检测，亦应在输液对侧的肢体采集。如果双侧肢体都因静脉输液或静脉输液对侧肢体的血管太细或有血肿不适合穿刺，可自静脉输液侧肢体的远端采血。对于某些病人要找到一个远离输液装置的静脉进行穿刺是很困难的，有人建议自足部采血，因为静脉输液装置通常不会在足部，但需征求主管医生同意方能在病人的足或踝部采血。危重病人的四肢血供不足，足或踝部采血可能造成危险的后果，如糖尿病病人可发生严重的伤口感染，也可能形成血栓，造成肢端循环不良。

（三）标本采集后因素

主要涉及标本采集后的处理和送检。在标本采集当时或采集以后，应按各检验项目的特点和要求进行相应处理，以达到保持标本完整性的目的。同时，标本一经采集后要尽快送检，不能及时送检亦应按要求予以适当处理。

四、血液标本的采集与处理

血液标本是实验室检查中应用最多的标本类型，广泛用于血液一般检查、血液生物化学与免疫学检查、血液病原微生物学检查等，正确采集与处理血液标本是获得准确、可靠检验结果的首要环节。

（一）血液标本的类型

根据血液标本的性质可将其分为全血、血浆和血清3种类型。

1.全血　于血液标本中加人抗凝剂，阻止血液凝固，所得血液标本包括血细胞和血浆两部分。全血标本主要用于血细胞成分等的检查。

2.血浆　于血液标本中加入抗凝剂，阻止血液凝固，经离心后分离出的上层液体即为血浆。有关凝血因子的检查必须采用血浆标本，部分临床化学检查也可用血浆标本进行。

3.血清　不加抗凝剂的血液标本，凝固后经离心所得的上层液体。血清标本用于大部分临床化学及免疫学等的检测。

（二）血液标本的采集部位

血液标本采自于毛细血管、静脉或动脉。

1.毛细血管采血　较为少用。主要用于因静脉采血困难而需血量又较少的检测项目如血液一般检查及部分床旁检测的项目。婴幼儿可于足跟处采血。成人首选的毛细血管采血部位是手指，以前也用耳垂，因其血液循环较差，且易受外界气温影响，血细胞计数结果不稳定，与静脉血细胞计数存在较大差异，现已少用。毛细血管采血时易混入组织液，可影响检验结果，应尽量使用静脉血。

2.静脉采血　静脉血是应用最多的血液标本，经静脉穿刺术取得。成人首选的采血部位是肘部静脉，肘部静脉不明显时，可用腕部或踝部等处的静脉。幼儿可于颈外静脉采血。

3.动脉采血　主要用于血气分析。多在肱动脉、桡动脉或股动脉处穿刺，采集的血液标本必须与空气隔离，立即送检。

（三）血液标本的采集时间

通常情况下采血时间以上午7～9时为宜，但不同的血液测定项目对血液标本的采集时间有不同的要求。

1.空腹采血　一般指空腹8～12小时后采血，以避免进食引起的血液某些化学成分改变对实验结果的影响，用于大部分血液生化的检测，但过度空腹又可导致某些检测结果异常。

2.定时采血　即在规定的时间段内采血，常用于口服葡萄糖耐量试验、血药浓度监测和激素测定等。

3.随时或急诊采血　采血时间不受限制或无法限制，主要用于体内代谢较稳定或受体内干扰较少的检验项目。采血时申请单上需要注明采血时间，以利解释检验结果的临床意义。

（四）血液标本抗凝剂的种类与应用

抗凝剂种类很多，性质不同，作用各异，应根据检验目的，选择合适的抗凝剂，才能取得准确的检验结果。

1.乙二胺四乙酸盐（EDTA）　主要用于血液学方面的检查，包括EDTA二钠、二钾及三钾盐，它们都能与钙离子形成螯合物，阻止血液凝固。国际血液学标准化委员会（International council for Standardization in Haematology，ICSH）推荐血细胞计数用EDTA二钾盐作为抗凝剂。EDTA盐影响血小板聚集，不适于凝血象及血小板功能的检验。

2.枸橼酸钠（trisodium citrate）　枸橼酸钠可与钙离子形成螯合物，阻止血液凝同。枸橼酸钠对凝血因子Ⅴ、Ⅷ有较好的保护作用，所以常用于凝血试验，也用于红细胞沉降率的测定。因其毒性作用较小，也是输血保养液中最适合的抗凝剂。

3.肝素（heparin）　肝素存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒中，是一种含硫酸基团的黏多糖，通过加强抗凝血酶Ⅲ灭活丝氨酸蛋白酶，阻止凝血酶形成而达到抗凝的作用，现用的有肝素钠盐、钾盐和锂盐。肝素是红细胞渗透脆性试验理想的抗凝剂，也适用于临床化学指标的检查，但不适合做血液一般检验。

4.氟化钠（sodium fluoride）　氟化钠虽然也有弱抗凝作用，但通常作为血液葡萄糖的保护剂使用，因其可通过抑制参与糖酵解的酶的作用，保护葡萄糖在不能及时测定时不降低。

（五）采血容器

目前广泛使用的是真空定量采血系统，该系统由穿刺针和真空试管两部分组成，采用国际通用的试管帽和标签颜色显示采血管内添加剂的种类和检测用途，可根据需要选用（表6-1）。这种封闭式定量采血系统的主要优点有：①符合卫生要求，不易造成环境污染，特别是可减少采血者的感染机会。②采血量准确，试管内一定量的负压决定了采血量的多少，对于要求抽血量准确的项目尤为重要，如红细胞沉降率测定要求血液与抗凝剂的比例为4∶1；血浆凝血酶原时间测定要求血液与抗凝剂的比例为9∶1等。③血液与抗凝剂容易混匀，抗凝作用完全。④含促凝剂或分离胶的真空采血管能快速分离出血清。⑤各种采血管颜色标记清楚，不易出错。⑥有利于标本的储存和运输。

表6-1　真空采血管内所含试剂及其主要用途

在应用真空定量采血系统时不可发生错误，也不能将一管内的血液污染到另一管内，因为不同管内含有不同的添加剂，使用不当会造成测定结果的错误，例如即使污染一滴紫色帽试管（含高浓度的EDTA钾盐）内的血液，就会使血钾明显升高，而钙和镁明显降低，同时肌酸激酶和碱性磷酸酶活性降低。