正常心电图评估

一、心电图的测量

心电图一般描记在特殊的记录纸即心电图记录纸上。心电图记录纸（图7-2-1）由诸多粗细两种纵线和横线划分的小格组成。两细线之间距为1mm，两粗线之间距为5mm。纵线之间构成的纵格表示电压，当标准电压1mV＝10mm时，两细线之间距（1mm）代表0.1mV电压，每一大纵格代表0.5mV电压；通常心电图机走纸速度为25mm/s，每一小横格（1mm）代表0.04秒，每一大横格代表0.20秒。

（一）心率的测量

先进的心电图分析诊断仪，可将12导联心电图和心率一起显示出来。

无自动分析测量功能的心电图机，在心电图上测量心率，应用双脚规测量P-P间期求出心房率，测量R-R间期求出心室率。心律正常的情况下测R-R（或P-P）间期的秒数，然后再除以60即可求出心率。例如，R-R间期为0.75秒，则心率＝60/0.75＝80次/分。

心率的测量也可用简便的目测法粗略推算心率，根据心电图机走纸速度每秒25mm（即5个大格），每个大格为0.20秒，两个大格为0.40秒，其他依此类推。目测R-R（或PP）间距约占几大格，若其间距为2大格，心率为60/0.4＝150次/分，若为3大格心率则为60/0.6＝100次/分。若为4、5或6个大格，其心率分别为75次/分、60次/分、50次/分。在实际工作中，只要能熟记上述规律，可立即推算出心率。

心率的测量还可使用专门的心率尺或采用查表法直接看出相应的心率数。心律明显不齐时，一般采用心动周期的平均值来进行推算。

（二）各波段时间的测量

测量各波的时间时，应从该波起始部的内缘至波形终末部分的内缘。正向波的时间从基线下缘测量，负向波的时间应从基线上缘测量，测量对应选择波形清晰的导联。室壁激动时间（VAT）是从QRS波群起点到R波峰垂直线之间的水平距离（图7-2-3）。

（三）各波段振幅的测量

测量P波振幅的参考水平应以P波起始前的水平线为准。QRS波群、J点、ST段、T波和U波的振幅测量参考水平统一以QRS起始部水平线为准。如果QRS起始部为一斜段（受心房复极波或预激波的影响），其测量的参考点应取QRS波群的起点。测量向上波的高度时，应从基线的上缘测出波顶端的垂直距离；测量向下波形的深度时，应从基线的下缘测出波底端的垂直距离。

二、正常心电图波形特点和正常值

正常心电图波形特点见图7-2-2。

图7-2-2　正常心电图特点

1.P波　是左、右心房除极的重合波。右心房的激动一般早于左心房0.01～0.03秒。

（1）型态：P波的型态取决于P向量环在导联轴上的投影，心脏的激动起源于窦房结，因此心房除极的综合向量是指向左、前、下。窦性P波在大部分导联上呈圆钝形，可能有时有轻微的切迹，P波的方向在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联中均向上，aVR导联中向下，其他导联中可呈双向、倒置或低平。

（2）时间：在肢体导联中为0.06～0.10秒，超过0.11秒为P波过宽；在胸导联中，P波多在0.06秒之内。

（3）振幅：在各导联中为0.05～0.25mV，平均为0.1～0.2mV，大于0.25mV者为P波过高，小于0.05mV者为P波过低。在肢体导联中P波振幅应小于0.25mV，在胸导联中应小于0.2mV。

2.P-R间期　又称P-Q间期，包括激动自窦房结开始，通过心房、房室结及房室束的全部时间，即代表心房开始除极到心室开始除极的时间。

成年人心率在正常范围时，P-R间期的正常值为0.12～0.20秒。P-R间期与年龄、心率有直接关系，儿童及心率增快者相应缩短，在老年人及心率缓慢者相应延长，但不应超过0.22秒。

3.QRS波群　代表两个心室除极的电位变化。正常的QRS波群可呈多种型态。

（1）时间：在正常成人中，QRS时间为0.06～0.10秒，在胸导联中，QRS时间较肢体导联略宽些，但不应该超过0.10秒，在儿童中或心率较快时，QRS时间可略短些，但不应小于0.06秒。在各导联中，正常的Q波不超过0.03～0.04秒，但不包括QS型导联。

图7-2-3　R峰时间测量示意图

R峰时间又称本位曲折时间或室壁激动时间，指的是从QRS波群开始至R顶峰垂直线之间的距离。如有R′波，则应测量至R′峰；如R峰有切迹，应测量至切迹的第二峰。测量的方法见（图7-2-3）。正常成人R峰时间在V1、V2导联不应超过0.04秒，在V5、V6导联不应超过0.05秒。

（2）型态：正常QRS波群型态多呈峻峭陡急形，少数在波峰或基线底部可有轻度钝挫，偶有轻微的切迹。QRS波群可呈多种型态。在肢体导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ中，QRS波群在电轴无偏斜的情况下主波多向上；在aVR导联中QRS主波向下，呈QS、rS、rSr，或Qr型。

（3）电压：在不同的导联中，QRS波群的电压各不相同。一般情况下，正常Q波的幅度不应超过同导联R波的正常Q时时间不超过0.04s。R波的振幅在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联中分别为1.5、2.5、2.0mV以内，在aVR导联中不应超过0.5mV，在aVL导联中不应超过1.2mV，在aVF导联中不应超过2.0mV，在胸导联中V1的R波振幅最小，一般不应大于1.0mV，在V5导联中R波振幅最高，但不应大于2.5mV。在正常情况下，V1导联中R/S＜1，V5导联中R/S＞1，在V3导联中R/S接近1；RV1＋SV5＜1.2mV，RV5＋SV1男性小于4.0mV、女性小于3.5mV。

6个肢体导联的QRS波群振幅（正向波和负向波的绝对值相加）一般应大于0.5 mV，6个胸导联的QRS波群振幅（正向波和负向波的绝对值相加）一般应大于0.8mV，否则称为低电压。

4.J点　也称结合点，为QRS波群的终点与ST段交接处。该点主要表示心室肌已全部除极结束。J点大多在等电位线上，有时随ST段的偏移而发生偏移，但上、下偏移不超过0.1mV。

5.ST段　为QRS波群终点（J点）至T波开始的这一段时间，它主要代表心室除极结束到心室复极开始的这一短暂时间。

由于心室处于除极化状态，并无电位变化，因而呈等电位线。正常情况下，ST段有时出现轻微的偏移，但在任一导联，ST段下移不应超过0.05mV，ST段上抬在V1、V2导联不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV，V4～V6导联和肢体导联不超过0.1mV。ST段正常的时限为0.05～0.12秒，过去认为，ST段的时限变化在通常情况下无重要的临床意义，但近年来有人注意到ST段呈水平延长（＞0.12秒）与冠状动脉的早期缺血有关。

6.T波　代表左、右心室的复极过程。

（1）方向：T波的方向在正常情况下一般与QRS波群的主波方向一致。T波方向在Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联直立，在aVR导联倒置，在Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3导联上可以直立、低平、倒置或双向。如果T波在V1直立，在V2～V6导联则不应倒置。

（2）振幅：正常情况下，T波除Ⅲ、aVL、aVF、V1～V3导联外，其振幅不应少于同导联R波的1/10。在胸导联上有时可高达1.2～1.5mV也属正常。

7.Q-T间期　代表心室从除极至复极完毕整个过程所需要的时间。即从QRS波群的起点到T波终点。

Q-T间期的长短因心率、年龄及性别的不同而有所改变。一般情况下，心率越快，QT间期越短，反之则越长；女性常较男性和儿童略长些。心率在60～100次/分之间者，QT间期的正常范围在0.32～0.44秒。由于Q-T间期受心率的影响较大，因此，常用校正的Q-T间期，即Q-T校正值（corrected Q-T，Q-Tc）＝Q-T/Q-Tc就是R-R间期为1秒（心率60次/分）时的Q T间期。Q Tc不应超过0.44秒，超过该时限就属Q T间期延长。

8.U波　在T波之后0.01～0.04s出现的一个正向的小圆波，称为U波。U波代表心室复极T波后的电位效应，是心脏超兴奋状态下出现的。U波明显增高常见于低血钾、高血钙等。