护理病历书写的目的与意义

护理病历书写既是临床实践中的一项重要工作，又是培养护士临床思维能力的基本方法，以及提高临床护士业务水平的重要途径。护理病历书写涉及护士的专业知识、临床实践经验、书面表达能力、法律意识和责任心。因此，护理专业的学生，尤其是初学者，应该重视护理病历书写的学习。

1.指导临床护理实践　实时、准确、连续的护理记录能够反映病人病情的动态变化，是护士制定或修订护理计划、评价护理效果的重要依据。通过查看护理病历，医疗护理团队成员都可以了解病人的重要信息，从而增强彼此间的沟通与协作，维持护理工作的连续性、完整性，对顺利完成抢救、治疗、护理及促进病人早日康复具有重要意义。

小贴士

实习期间和试用期护士书写的护理病历（各种文书），须经合法执业的护士审核、修改、签全名并注明日期。进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格后方可书写。

2.评价临床护理质量　护理病历书写是一项严谨而重要的工作，其质量的好坏不仅体现了护士的业务水平、工作能力和责任心，而且在很大程度上反映了临床护理活动的数量、质量和医疗护理管理水平。因此，通过对护理病历的检查，可评价医院护理管理控制标准及政策的可行件、实用性等，并最终提高护理水平、优化护理质量。

3.提供护理教学与科研资料　护理病历全面、及时、准确地记录了某一疾病发生、发展和转归过程中的临床护理活动，充分体现了理论在实践中的具体应用，是最为真实的教学素材，可用于各种形式的临床护理教学，尤其适合于个案讨论或以问题为基础的教学。护理病历也是护理科研的重要资料，对回顾性研究有很大的参考价值。通过一定数量护理病历的归纳与分析，可总结某一疾病的护理客观规律和成熟经验，进而促进循证护理的发展。

4.提供法律依据　在医疗纠纷、医疗事故、伤害案件、保险理赔等问题上，护理病历是维护护患双方合法权益，进行举证的客观依据。2002年国务院颁布施行的《医疗事故处理条例》及2010年国家卫生部下发的《病历书写基本规范》，进一步明确了护理病历的法律效力。因此，护理病历书写应准确无误，记录者须签全名，并对记录的内容负法律责任。