护理病历书写的基本原则与要求

一、基本原则

（1）符合国务院颁布的《医疗事故处理条例》、《护士条例》及国家卫生部下发的《病历书写基本规范》等法律法规、部门规章，符合医疗护理常规、规范和行业标准。

（2）符合安全、简化、实用的原则，能保证病人安全和履行护士职责。

（3）有利于保障护患双方的合法权益，防患医疗护理纠纷。

（4）有利于提高护理质量，为临床、教学、科研和管理提供可靠、客观的资料。

（5）融科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体，体现护理专业的特点和学科发展的水平。

二、基本要求

（1）护理病历书写应当客观、真实、准确、及时和规范。

（2）护理病历应当与其它病历资料有机结合、相互统一，避免重复和矛盾。

（3）护理病历均可以采用表格式进行书写。每种表格的眉栏内容应包括科室、床号、姓名、住院病历号（或病案号）。

（4）护理病历书写应当使用蓝黑墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（5）护理病历书写应使用中文或通用的外文缩写，无正式译名的症状、体征或疾病名称等可以使用外文。

（6）护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（7）护理病历书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保持原记录清晰、可辨，在画线的错字上方更正并注明修改时间和签全名。不得采用刮、黏、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写病历的责任。

（8）护理病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用以小时制记录。书写使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

（9）实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册的护士书写的护理病历内容，须经本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅、修改并签全名；进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理病历。

（10）因抢救急危病人，未能及时书写护理病历应当在抢救结束后6小时内及时据实补记。

书写护理病历中应注意

1.及时、有序记录，不遗漏。

2.内容简洁，重点突出。

3.陈述事实，避免诠释。

4.使用正确和规范的语言、文字和计量单位。

5不可刮、黏或涂改。

6记录病历书写的日期和时间，签全名。