一、骨关节炎
骨关节炎（osteoarthritis，OA）又名骨关节病、退行性关节病、肥大性关节炎、老年性关节炎和软骨软化性关节病等，被称为“女性最多见、最顽固的疾病”。在影响女性健康的疾病“排行榜”中，列第四位，在影响男性健康疾病中列第八位。目前，全球人口中大约有3．55亿人患骨关节炎，在亚洲，每6人中就有1人患骨关节炎。在我国，骨关节炎的发生率为3%，大约有3 600万病人。但并非所有人均有症状，实际上在临床有症状和关节活动障碍的只占1/8。
骨关节炎多累及负重关节，如膝关节、髋关节及脊椎。其中，膝关节骨关节炎发病率最高，其次是髋关节。
1．病因 根据有无局部和全身性致病因素，可将骨关节炎分为原发性和继发性两类。原发性者是指以目前方法尚不能确定发病原因的骨关节炎，而继发性骨关节炎都有较为确切的发病原因。目前，流行病学研究已明确下列因素可引起骨关节软骨的破坏，是骨关节炎的危险因素。
（1）年龄和性别：在所有危险因素中年龄是最强的危险因素。随着年龄的增长，骨关节炎的发病率增加。X线普查结果发现：15～24岁年龄组有骨关节炎X线表现者为10%，而55岁以上年龄组有骨关节炎X线表现者高达80%。其机制可能是：①骨关节炎进展缓慢，在年轻时遭受过损伤的关节在数年后才能出现骨关节炎表现；②随着年龄的增长，供应关节的血液逐渐减少，使得骨与软骨连接处的重建率下降，这种形态改变既影响软骨的营养，又改变关节负重的分布，使得原先不负重的软骨区域承受较重的应力。这些生物力学的改变，最终导致骨关节炎；③老年人神经系统感受传导的功能减弱，也容易患骨关节炎。
性别是骨关节炎发病的另一重要因素。虽然男女均可发病，但是女性发病率约为男性的2倍。绝经期后的妇女更容易发生，提示骨关节炎可能与雌激素有关。
（2）损伤及关节反复的过度负荷：损伤是导致骨关节炎的一个重要因素。动物实验和临床研究均发现，前交叉韧带断裂、半月板损伤或切除后均将导致膝关节骨关节炎的发生。有时即使在受伤的当时没有关节软骨的损害，但只要存在关节不稳定，关节软骨就会很快发生退行性改变。如骨关节急性创伤、骨折或脱位，半月板切除术后，均可导致关节面的损伤，并很快引起骨关节炎。此外，在临床上常可以看见“三踝”（内踝、外踝、后踝）骨折的病人最终将发展为踝关节骨关节炎；严重胫骨平台骨折的病人最终发展成为膝关节骨关节炎。
反复的关节过度负荷也是骨关节炎发病的重要因素之一。尽管关节软骨对外力的损伤有很强的耐受性，但如果对关节反复、持续、过度的冲击负荷，最终将引起关节面的磨损，造成关节损伤。例如正常行走便是一种对膝关节反复冲击的过程：行走时膝关节所承受的力是体重的4～5倍，下蹲时则为体重的10倍，由此不难理解为什么举重运动员容易患膝关节骨性关节炎了。除举重运动员外，足球、橄榄球、赛跑等项目的运动员患骨关节炎的危险性也很高。
（3）肥胖：在20世纪30年代就有人发现肥胖者有发生骨关节炎的明显趋势。人体随着体重的增加，不仅关节负荷增加，而且也可引起姿势、步态和整个运动系统活动的改变，发生骨关节炎的危险性就增加。肥胖者膝关节骨关节炎发生率高，且大多数呈现膝关节内翻畸形，这样关节负荷就集中在膝关节内侧软骨上，所以肥胖者的膝关节内侧容易发生退行性改变。此外，肥胖者脊柱和足部骨关节炎发生率也较高，其发生概率及严重程度与病人体重及皮下脂肪厚度有关。
（4）遗传因素：临床见到远端指间关节骨关节炎，有赫伯登（Heberden）结节者，往往与遗传有关。这主要是与常染色体单基因异常有关。该基因受性别制约，女性占优势，所以女性的骨关节炎的发病率比男性高出10倍。
（5）气候因素：常居住在阴冷、潮湿、寒冷的环境，容易引起骨关节炎。这主要是气温低，引起血运障碍，使骨内血液循环不畅，骨内压及关节内压增高，导致关节疼痛，滑膜炎症。长期反复这样的环境则最终导致骨关节炎。
（6）饮食因素：关节软骨内没有血管，其营养成分从关节液中得到。软骨的修复是靠外层的软骨细胞分裂繁殖和软骨细胞分泌基质来完成。由于营养和氧供应减少，影响软骨细胞的增殖，最终导致软骨基质减少，软骨新生不足而变软弱，容易在负重部位发生磨损，并且病变随年龄增长日趋加重。研究表明，血液中活性维生素D浓度较低的人群与浓度较高的人群相比，发生骨关节炎的风险大大增加。此外，活性氧可能是导致关节软骨损害的因素之一，而维生素C是食物中最重要的抗氧化剂，因而维生素C缺乏也是骨关节炎发病的危险因素。
（7）其他疾病引起的关节代谢和发育等紊乱：引起关节新陈代谢紊乱的疾病有褐黄病、假性痛风、大骨关节病、剥脱性骨软骨炎、畸形性骨炎等。引起关节发育紊乱的疾病有股骨头骨软骨病、股骨头骨骺滑脱、脊柱侧弯、膝关节滑膜软骨瘤病，神经性关节病、股骨头坏死等。
总之，骨关节炎的发病常常不是单一因素，而是多因素相互作用的结果。
2．临床表现 骨关节炎的症状个人感觉差异颇大。有些人只是暂时地感觉轻微的不适、疼痛及活动影响，有些人却感到非常的不舒服。
（1）疼痛：关节疼痛是骨关节炎的最明显的症状。常表现为一种深部的、钝性疼痛。在疾病初期，疼痛在关节活动后出现，经过休息，能够缓解，呈间断性，但随着疾病的发展，逐渐发展为持续性，且严重程度增加，甚至出现打断睡眠的夜间疼痛。气压改变、潮湿天气、情绪低落及天气变化等情况都可加重疼痛。在某些骨关节炎病人中，疼痛可以出现放射性，如髋关节骨关节炎病人疼痛可放射到膝关节。
（2）肿胀：以轻度或中度肿胀多见，也有表现为局限性肿胀。这种肿胀多与关节积液、软组织增生、骨质增生和骨赘有关。
（3）畸形：由于关节的疼痛、肿胀导致关节周围的肌肉痉挛、关节囊纤维化，关节的负重力线改变，引起关节的软骨塌陷、变形，导致关节的内翻或外翻，而这种关节畸形则进一步加重了关节的骨关节炎。
（4）功能障碍：由于关节的疼痛、肿胀、畸形，引起关节的正常运动功能和负重受到影响。关节活动出现协调性改变，如容易打软、关节弹响、关节交锁。并且，关节运动能力减弱，包括关节僵硬、不稳、活动范围减少及生活和工作能力下降。
（5）X线检查：一般从X线片上可以将骨关节炎分为4期：①第一期：只有关节边缘骨质增生，关节间隙并不狭窄，说明关节软骨的厚度没有改变；②第二期：除有关节边缘骨质增生外，还有关节间隙变窄，说明由于磨损，关节软骨正在逐渐变薄；③第三期：除有上述变化外，还有软骨下囊性变，说明软骨下骨板亦因疾病的进展而累及。软骨下囊性变可有程度上差别；④第四期：关节已经毁坏，出现屈曲挛缩，“X”形腿或“O”形腿，并有不同程度的骨缺损。可以认为第一期属于早期病变，第二期与第三期的早期尚处于病变的中期，而第三期的后期与第四期处于病变的晚期。应该指出，X线分期往往轻于手术时发现，说明疾病的实际情况要比X线表现严重得多。
3．治疗 骨关节炎的治疗目标是：①解除疼痛症状；②维持或改善关节功能；③保护关节结构；④教育病人和家属正确认识骨关节炎及其治疗。1995年美国风湿病学院推出骨关节炎治疗的金字塔方案，即以病人的教育、锻炼、减轻体重等措施为基础，必要时辅以外用非甾体抗炎药，在无效的情况下依次加用口服对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药等，急性发作时可在关节腔内注射皮质激素，有不可逆性功能障碍时可做人工关节置换术。
（1）一般治疗
①保护关节，适当休息：一旦得了骨关节炎，首先，对该病应该有充分的认识。若没有关节疼痛、麻木等症状，则不需要特殊的治疗，但平时要注意劳逸结合，适当参加体育锻炼，改善神经、肌肉、骨关节的新陈代谢，延缓其衰老进展的速度。出现临床症状的病人则要避免或减轻病变局部的疲劳及进行适当的治疗。对受累的关节应加以保护，使其能得到充分休息，不要过度使用，避免关节剧烈活动和过度负重，防止关节承受不恰当的重力和暴力，以减少关节的反复损伤，如髋关节或膝关节受累者，应避免过久站立、跑步、打球或长距离步行等。若久坐后双膝发僵，在起立前可做一下“热身运动”——轻轻地摆动几下腿部。要纠正不良的姿势、体位。这不仅能缓解关节疼痛，而且能防止病情进一步发展，对负重关节如膝、髋关节尤为重要。避免在睡眠时为减轻疼痛在膝下垫枕头。颈椎骨关节炎病人应避免长期伏案、仰头或转颈，睡眠时应用适当高度枕头。腰椎受累者可睡硬板床。在日常生活中，根据具体情况，可适当使用拐杖之类的用具，有利于减轻受累关节负荷，穿较有弹性的鞋子，用适当的鞋垫，穿戴护膝或弹性绷带，对保护膝、髋等关节十分有益。
②理疗：在治疗骨性关节炎中占有重要地位。慢性期理疗可改善关节功能，急性期则有利于止痛和消肿。通常多用深部透热疗法，如短波、微波、超短波、超声波等。使用脉冲电刺激，对止痛和改善功能亦有明显效果。此外，利用矿泉疗法对OA也能起到良好疗效。
（2）药物治疗：止痛药、非甾体抗炎药和关节内注射皮质激素是现今治疗骨关节炎的主要药物治疗方法。它们的目的是缓解关节的疼痛。有些药物如果长期使用有一定的副作用和毒性，特别是对于肾功能下降的老年病人更容易产生。
①镇痛药：镇痛药对轻、中度关节痛有效。对乙酰氨基酚是这一类药物的代表药物，是治疗骨关节炎的传统药物。轻度或中度疼痛病人应用对乙酰氨基酚可以取得与应用非甾体抗炎药一样的效果。由于对乙酰氨基酚有一定疗效，价格便宜且安全性高，可以用于骨关节炎的最初治疗和轻度疼痛的病例。但鉴于其副作用，如皮疹及肝毒性，对于老年病人、肝肾功能受损的病人应禁用此药。曲马朵已经被FDA批准用于中度至重度疼痛的骨关节炎。不能耐受曲马朵的重度疼痛病人可用阿片类药物。
②非甾体抗炎药（NSAIDs）：非甾体抗炎药具有消炎、止痛和退热作用，是治疗骨性关节炎最常用的药物。NSAIDs药种类很多，目前国内临床常用的包括阿司匹林（每片0．3g，0．6g/次，每日3次）、肠溶吲哚美辛（消炎痛）片或胶囊（每片25mg，25mg/次，每日3次）、吲哚美辛（消炎痛）栓剂（0．5g/丸，临睡前塞肛）、布洛芬（芬必得）胶囊（0．3g/粒，0．6g/次，每日2次）、吡罗昔康（炎痛喜康）片（20mg/片，20mg/次，每日1次）、舒林酸（奇诺力）片（每片0．2g，0．2g/次，每日2次）、双氯芬酸（扶他林）片（每片25mg，25mg/次，每日3次）、贝诺酯胶囊（0．4g/粒，每日3次，每次0．8g）、萘普生片（0．25g/片，0．25～0．50g/次，每日3次）、萘丁美酮（萘普酮）胶囊（0．5g/粒，每日1次，每次0．5g）、美洛昔康（莫比可）（7．5mg/粒、15mg/次，每日2次）、双氯酚酸（戴芬）（75mg/粒，每日1次）等。吲哚美辛（消炎痛）被明确认为对髋关节的骨性关节炎有加速作用。病人对NSAIDs的反应各不相同，常会发现某个病人对一种NSAIDs药无效，而对另一种NSAIDs有效。
非甾体抗炎药的不良反应包括胃肠道损害、肾损害、肝损害等。其中胃肠道损害（如溃疡、出血和穿孔等）是最常见的。美国有1 400万骨关节炎病人长期服用NSAIDs，每年由NSAIDs引起的胃肠道损害人数占2%～3%，每年死于胃损害并发症者有2 600～20 000人，仅用于治疗胃损害及并发症的费用达39亿美元。英国每年约有12 000名NSAIDs引起的胃损害病人合并溃疡出血，其病死率达10%。国内NSAIDs使用同样十分广泛，再加上滥用现象较为严重，胃肠道损害发生率居高不下。NSAIDs中的水杨酸钠、吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲芬那酸、吡罗昔康等都可以引起消化不良、黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡出血，严重者可致穿孔。所以应用NSAIDs必须对病人的胃肠道进行评估，特别考虑上消化道出血的危险因素是否存在。上消化道出血的危险因素有：a．年龄≥65岁；b．有其他内科疾病；c．正在口服肾上腺皮质激素；d．有消化道溃疡病史；e．正在使用抗凝药。NSAIDs胃肠道并发症的发生与应用剂量有关。使用NSAIDs时初始剂量宜低。最初用镇痛剂量，然后再增加到抗炎剂量。如果病人具有危险因素，在应用低剂量时便应该加用胃黏膜保护剂。
肾毒性也是NSAIDs的问题。布洛芬、萘普生可致肾病综合征，酮洛芬可致膜性肾病，吲哚美辛可致肾衰和水肿。引起肾损害的危险因素有：长期大剂量使用NSAIDs，年老伴心、肾、肝等并发症、同时使用利尿药者。
另外，大多数NSAIDs均可导致肝损害，如长期大剂量使用对乙酰氨基酚可致严重肝脏损害，尤以肝坏死多见；大剂量使用保泰松可致肝损害，产生黄疸、肝炎；特异质病人使用水杨酸类可致肝损害。
③关节内注射激素——可的松：第二次世界大战后可的松刚被发明时，皮质类固醇（以可的松为代表）被作为一种新的特效药而受到普遍欢迎。1948年在美国梅欧（Mayo）医疗中心做了一个重要的实验。把这种新药每天以一定的量，注射给一些因为关节炎而出现畸形并感到不适的病人，他们的病情出现了引人注目的转变。大家都认为治疗关节炎的药物最终被发现了。发明这项奇迹的医生还获得了诺贝尔医学奖。但结果是很夸张的。医生们都为他们的关节炎病人开大剂量的可的松，有效地治疗了风湿性、狼疮性和其他性质的关节炎。但是没过多久，可的松的副作用出现了。在一定意义上，把它作为治疗关节炎的一种主要药物是合理的。但同时在一定程度上，它也严重地损害了整个机体。
当然，在某些情况下，可的松也会成为惟一有效防止疾病恶化的药物。比如说难治性的哮喘，病人如果离开它，将会死亡。许多患有风湿性疾病的病人也需要大量可的松来预防不良的结果。
可的松强大的抗炎作用使之在被注射进有关节炎的关节后，能够有效地抑制局部炎症。对于风湿性关节炎的主要症状，它的短期效果非常明显。
但是，如果经常注射或口服使用皮质类固醇，就要为它们的疗效付出代价。它们会抑制免疫系统，悄悄地破坏机体的免疫防御系统。皮质类固醇激素的副作用是很多的。
可的松抑制人体免疫系统的最严重的结果是，使机体更易被感染上疾病。它还会带来糖尿病、骨质疏松症、白内障、高血压、体重增加、胃溃疡、易受擦伤、肌无力、软骨破坏、痤疮和骨坏死等疾病的发生。可的松能够使骨关节的骨结构被明显地破坏，出现股骨头的坏死。所以，反复注射可的松可加速关节的进一步恶化。
使用可的松也能产生一种药物依赖性。高剂量的可的松可使肾上腺停止产生皮质醇（身体自然合成的可的松），而且将对药物产生依赖性。当遇到其他疾病时，机体就不能产生足够的皮质醇满足需求，即肾上腺皮质功能不全，并出现一种严重的危及生命的情况：虚弱，水电解质平衡紊乱，低血压，最后可出现休克。
因为这些潜在的消极作用，许多医生在开可的松的处方时都十分谨慎。一般来说，在1年中注射3～4次是安全的。
但是，有些医生仍然开出一些能够迅速导致不良后果的剂量。例如一位患有慢性滑囊炎且经常往髋关节里注射可的松的女病人说，有的医生告诉她，那是不多的几种可以迅速减轻关节炎症状的办法之一。她每个月注射1次，其后果是可想而知的。
对那些严重疼痛的关节，如果这些关节的关节炎改变从X线片上看并不是非常广泛、严重，我们提供的治疗方案中也包括注射可的松。对一个膝关节骨关节炎病人，周期性地注射可的松，一年几次与长期口服皮质类同醇相比，不会有任何严重的负面影响。对一个疼痛、严重肿胀的关节炎病人，关节内注射可的松是一种治疗方法。注射后，病人常可有几个月的症状减轻的情况。如果我的关节也是这样的话，我也会在疼痛难忍时，注射可的松，以减轻症状，使我的关节功能得到更长时间的保持。实际上，病人应该尽可能推迟任何关节置换手术的时间，只有发展到晚期才考虑人工关节置换手术。所以，注射或口服可的松将有负面影响，但是，那是与服药剂量及频率相关。
但是，注射可的松并不是在所有情况下都有作用的，那好像是一种作用逐渐减弱的过程：第一次注射是最有效的，第二次也许比较好，第三次也许比较有效，第四次也许是好的，但终有一天会使病情发展到对它失去反应。不能每个星期都注射，如果注射的频率达到某种程度，就会出现严重的局部和全身不良反应。
④改变病情药：目前有一些过去所谓的“软骨保护剂”，现改称为改变病情药：含氨基葡聚糖多硫酸盐酯、氨基葡聚糖多肽复合物、玻璃酸（透明质酸）、硫酸葡糖胺、腺苷基蛋氨酸S等。这些制剂有的是软骨中氨基葡聚糖的基本成分，有的是软骨细胞合成氨基葡聚糖的主要原料，有的能抑制软骨中多种蛋白酶活性，有的能增加软骨分化或刺激软骨细胞生长。目前这些制剂还在探索研究阶段，不宜推荐给病人常规应用。玻璃酸为关节液的主要成分，也见于关节软骨，关节腔内注射玻璃酸对缓解症状及保护关节软骨有一定作用。
⑤治疗药物的选择：关节炎的治疗尚没有首选药物。所以，如果有人说某种药物是治疗关节炎的特效药或首选药，那是值得怀疑的。
如果明天有一位推销员或者有报道说，一种治疗骨关节炎的万灵药已经被发现了。我的第一反应是怀疑，我希望得到这次研究的介绍和它的结果，也希望能知道一些有关它的真实情况和它可疑的好处。病人在使用以前，一定要提出一些疑问，得到足够的可靠的证明材料。我不希望我们得到的只是一些传闻，如某些人在服用之后“感到好多了”，这类模棱两可的疗效。
患了骨关节炎是很劳神的，在疼痛发作时，只能坐着或者躺着，不能动，看上去很消沉。许多病人会说：“我的下半辈子要成为一名残废人了”。有些药物被证实可以镇痛，提高关节活动度。目前使用最多的就是非甾体类抗炎药（NSAIDs）。病人可以不用处方即能买到。这类药的应用有好处也有坏处，它们都有副作用。新的NSAIDs药层出不穷，如果你对某种药无效，或者有不良反应，你可以换用一种药。现在已研究出一些NSAIDs，能够通过保持胃酸屏障来保护胃黏膜，大大提高了胃肠道的安全性。我们一直期待一种副作用尽可能小的药。
（3）饮食：变换饮食也有一定的帮助。长期以来很多医生都不相信饮食与关节炎之间有某种联系。虽然医学专业知识中已讲到，高脂肪、高胆固醇的食物在心脏病和癌症发病中有一定的作用，但将饮食与关节炎联系起来依然有困难。幸运的是这种态度正在发生变化。现在，每个人都被建议少吃肉和其他高胆固醇的食物，而多吃水果、蔬菜。一定要保证足够量纤维的摄入，少喝酒、少吃盐和糖也可能会有好处。
或许，病人早就注意了这一点，这样的饮食有助于减少关节炎的发展机会。但不幸的是，当关节炎出现症状时，它已发展到了通过饮食也无法挽回的地步。但变换饮食总归会有好处，至少能增强病人的体质。
（4）关节镜手术：关节镜手术是现代医学科技上的又一项突破，现已经很普遍，全世界每年有150万人做此手术。
关节镜手术有两大作用：①诊断作用：向矫形外科医生提供病损关节内的直接视野，使医生能更直观、准确地看到关节内的病理变化，这是普通X线和磁共振成像（MRI）所做不到的；②治疗作用：通过取出撕破的软骨和其他残片，完成小的修补来减缓疼痛。
关节镜手术很小，通常只需要30分钟至1小时就可以完成，而且也没有常规手术那么大的切口，通常只是微量出血。手术后恢复快，住院时间短，常在术后2～3天就可以出院回家。但这种手术同样也具有风险，例如感染、出血、神经损伤等并发症。
（5）其他治疗方法
①软骨修复手术：手术的目的是试图保留或恢复关节软骨面，减轻症状。手术包括关节镜下清理术，软骨下钻孔术以及在接下来讨论的软骨移植术。
关节镜下清理术，通过清除软骨、骨、半月板碎片，有一些病人能够缓解疼痛，改善功能，但对于有些病人效果不明显。有些病人适应证不明确，但做了关节的冲洗，也能收到症状缓解的效果。
在严重关节软骨退变的区域行软骨下钻孔术，能够刺激组织修复。然而，修复的组织缺乏正常软骨的特性，而且容易退变。所以，临床现在很少用这些方法。
②软骨移植：“软骨一旦破坏，即无法得到修复”，早在1743年Hunter即提出了此观点。两个半世纪以来，人们一直在探索修复软骨缺损的最佳方法和途径。一般认为，软骨组织的修复再生能力极弱，直径＜3mm可部分或全部修复，直径＞4mm的软骨缺损不能自行修复。
在过去做软骨移植与肾移植一样，需要依靠从其他死人身上获得健康的软骨（常常是一些死于意外事故的人），这种方法称为异体软骨移植。异体软骨移植存在一些局限：虽然软骨组织的免疫源性相对较低，但仍无法完全排除免疫排斥反应，移植物易于感染、退变。且异体软骨最好在从供体取出后24小时内应用，供体有限，可操作时间短。
现在已能通过组织工程学的方法来重建损伤的软骨缺损。所谓的组织工程学就是应用生命科学和工程学的原理和方法，去认识生物正常和病态组织结构、功能关系，设计、构造、改良、培育和培养活组织，研制生物替代物以修复或重建器官的结构，维持或改善组织器官功能的一门新兴边缘学科，是一个综合细胞生物学、材料科学、生物化学、化学工程、生物医学工程学和移植学等学科的交叉领域。
组织工程学是20世纪80年代末期才由美国兴起并发展起来的一门科学。该研究为21世纪实现软骨组织工程为软骨缺损的修复提供了新的方法。与其他软骨缺损修复方法（如自体骨或自体软骨移植）相比，组织工程软骨具有下列优点：①需要的供体组织少（细胞可在体外培养、增殖）；②可根据修复缺损的需要将植入物制成精确的三维形状。软骨组织工程研究非常迅速，已进入临床试验阶段或临床应用阶段。
③截骨术：这种手术的目的通常是矫正因为疼痛而出现的关节畸形。截骨术通过改变下肢力线，将负荷重新分布到仍有正常关节软骨的区域，并且在减轻症状的同时，刺激形成一个新的负重关节面。例如，如果病人是严重的弓形腿（O形腿），所有的重压和扭曲都作用在膝关节内侧。医生通过手术，将一块楔形骨从某一骨头上（常常从胫骨上）锯下。其原理如同在树干的一定部位砍掉一楔形块，然后合拢楔形部分使它倒向指定的方向。在一些选择的病例中，截骨术能收到同关节置换术类似的效果。然而，截骨术的疗效通常不可预测。临床对病人的长期随访研究后认为，截骨术的疗效有限。
医生通常推荐截骨术用于具有关节稳定性、活动度及肌力好，且有部分残存软骨的活动量大的年轻病人。而目前从恢复病人的功能出发，对老年病人临床越来越考虑做关节置换术。
④关节融合术：一些严重骨关节炎的病人，关节融合能够缓解疼痛、恢复关节的稳定性和对线。然而，该手术将使关节不能活动。而且，一个关节的融合也增加了其他关节的受力，因此加重了其他关节的骨化（退变）。例如，髋关节融合增加了腰椎和同侧膝关节的退变，使骨关节炎加重。所以，关节融合术的适应证很狭窄，一般适合于颈椎、腰椎、指间关节、踝关节和腕关节。
（6）人工关节置换手术：对于严重及晚期骨关节炎病人，最彻底的治疗莫过于人工关节置换手术，因其能最大程度地解除关节疼痛，恢复关节功能，明显提高病人的生活质量，现已成为国内外普遍采用的、行之有效的方法。
4．治疗方法的选择和忠告 骨关节炎病人在早期，由于症状轻微，常常不引起重视，多数病人只有到了晚期，关节出现较为严重的疼痛、肿胀和功能障碍时才来求医。对骨关节炎病人，在早期出现骨关节炎表现时，即使较为轻微，也宜采取适当的保健和预防措施，坚持“治病于未然、预防为主”的原则。通过正确的治疗，不仅可以使症状不发生或推迟发展，对疾病严重者也可以有效地减轻关节疼痛、改善关节功能。对骨关节炎的治疗要采取综合的治疗方法。
尽管对关节炎还没有确切的治疗方法，但我们很容易被很多人、很多公司的宣传所迷惑。市场的诱惑力就在于它有大量的广告，从磁铁、铜手镯到治疗性禁食、蛇咬伤和蜂蜇咬，甚至放血疗法，什么都有，也许有些确实能缓解关节炎的一些疼痛和不适，但大多数是骗人的，百害而无一益，而且有些是非常危险的。传统的民间偏方可能同样会有作用，但要小心，至少要肯定运用的任何东西都无害。
某些最有效的药物也会是最危险的。例如，许多治疗关节炎疼痛的“神秘药物”中含有大量类固醇。短期内，从表面上看这些药有神奇的镇痛效果，但如果长期（3～6个月）每天都用类固醇，会产生严重的破坏性副作用：它们会逐步破坏机体的免疫系统，使机体对各种疾病容易感染，引起骨质疏松及股骨头无菌性坏死。
关节炎的普遍性和难治性，促使大量的未被临床证实和测试的药物和治疗方法混入市场，给病人造成损害。
不管何种保守治疗手段，骨关节炎病人的病情将会随时间进一步加重，所以关键是如何使之不再加重。一旦到了晚期骨关节炎，严重影响活动，疼痛不能缓解，需要及时寻求关节外科医生。
尽管许多病人从不希望听到做关节置换手术之类的建议。但是，当面对关节疼痛日益加重、关节僵硬，手术是迟早的选择。
为什么关节炎病人容易听信不科学的治疗方法，答案很简单，濒于绝望的病人，都会自愿尝试任何的方法。
所以，不妨看看，对关节炎治疗的以下几点建议：
（1）谨慎看待声称能治疗所有类型关节炎和其他健康问题的产品。各种类型关节炎的治疗是不同的，而且，并非每一种方法都适用于每个人。
（2）谨防那些只用于个别病例，或以个别人“满意”、“疗效好”就证明那是经临床证实的有用产品。只有靠科学研究才能确保产品的疗效。
（3）不要使用那些没有标明使用方法、不良反应的产品。所有被国家医药部门认可的药品，都要求在标签上列出推荐剂量、并发症等提示。
（4）不要使用那些没有明确标明其成分，或是仅仅标以“无害”或“天然的”字样的产品。一些“神药”仅是某些普通药品，如阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）、可的松的翻版。另外，尽管标“天然”字样，而事实上其中很多药都有很大危害和副作用。“天然”并不代表无害，例如许多天然成分如蜂毒就有很大危险性。
（5）要对任何声称能治愈关节炎的疗法抱有质疑。据现今科学研究，大多数关节炎不能治愈。
（6）不要轻易尝试被称为“神秘的药物”，或是仅从一种材料中获得的产品。科学家的发明成果是可以被内行其他专家评审、检测。一旦所用的那些药方，是安全而又有效的，就需要通过一定数量的临床试用者来证明它可用于临床，而非通过个别病例。
二、类风湿关节炎
类风湿关节炎发病年龄较轻，一般在21～45岁，女性发病率是男性的3倍。在美国大约有250万人患有此病，我国发病人数更多。与骨关节炎相比，其发病率相对较低，但它是一种容易使人衰弱、致残的疾病。类风湿关节炎是一种系统性疾病，换句话说，它可以影响整个机体而不是单个关节，是所有关节炎类型中最具破坏性和致残性的疾病。
通常人们认为类风湿关节炎是一种自身免疫性疾病，就是说机体自身损伤、破坏自身的细胞和组织。类风湿关节炎通常是从与关节相连的周围组织——滑膜的炎症反应开始，然后侵及整个关节的。它最明显的损害在关节，但它可影响整个机体，例如心脏、肺、血管、眼、淋巴结或者脾脏。机体与炎症之间不断的斗争使机体明显消耗，引起疲劳、发热、抵抗力下降、食欲下降、消瘦和贫血。美国食品药品管理局（FDA）报道，大约1/6的病人病情严重，甚至可危及生命。
骨关节炎（OA）和类风湿关节炎（RA）的一个显著区别是前者不会出现全身消耗，甚至当疼痛到了无法忍受的地步时，除了有关节炎外，病人仍觉得很好。通常关节及其周围组织的损害和疼痛都是由后者造成的。病人经常询问这样的问题“您能告诉我类风湿关节炎到底是怎么样一种疾病吗？它与一般性的关节炎有何区别”。下面这位类风湿关节炎病人的叙述可以回答这个问题，她是这样说的：在1994年我被诊断为类风湿关节炎。开始时，我还能够做一些轻便的工作，但到1996年，仅仅2年后，我不得不放弃全部工作。我没有充足的理由让每个人都理解，我只能告诉别人，类风湿关节炎就像全身的牙痛！疼痛似乎从早晨一直持续到晚上，常伴乏力和疲倦。
尽管在病因、发展过程及其他方面，这两者有很多不同，但它们都对关节软骨造成侵袭、削弱及破坏。最后，不论病人得了哪种类型的关节炎，人工关节置换都将会是一个最终无法逃脱，也是令人向往的选择。
关节置换对骨关节炎和类风湿关节炎病人都有好处。因为骨关节炎病人普遍全身状况良好，所以他们的关节置换一般对外科技术要求不高。类风湿关节炎病人却更加疼痛，更具破坏性。病人有明显的关节变形及骨质疏松，这种疏松常常是由于大量应用可的松等激素控制病情所致的副作用，但关节置换后疼痛的缓解是非常明显的。由于指间关节、腕关节或肘关节的炎症，这些人用拐杖或步行器也会有困难。另外，类风湿关节炎病人活动水平较低反而减少了人工关节假体的磨损。
下面从专业的角度，详细深入地讲述类风湿关节炎。
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身性自身免疫性疾病，主要侵犯关节滑膜，其次是浆膜、心、肺、动脉、神经、眼等结缔组织。病因尚不清楚。
类风湿关节炎为全身结缔组织疾病，滑膜最先受累，病理学基本特征是关节滑膜炎，这种滑膜炎可分为急性渗出性和慢性增殖性，两种病理变化可同时存在，也可以以其中一种变化为主。
本病虽可累及全身诸关节，但以双侧腕关节、踝关节、膝关节和肘关节等受累最为常见，且病变多为对称性的，所以临床上X线检查应首先常规拍双手（包括双腕关节）或双手加双踝进行检查。由于本病四肢大关节受累也不少见，如病人以某一大关节受累为主诉行X线检查时，若发现某大关节X线所见似本病基本X线表现时，应及时询问病史，加拍双手和（或）双踝正侧位，有助于本病的临床诊断。
早期关节呈游走性疼痛、肿胀和运动障碍。发作和缓解交替进行。晚期病变关节呈僵硬及畸形，伴有关节附近骨骼退行性病变及肌肉萎缩改变。膝关节呈梭形肿胀为其特征。
1．病因 病因目前为止还不清楚，一般认为是自身免疫性疾病。主要有三种不同的病因学说，但他们之间联系密切。
（1）免疫发病机制：认为类风湿因子所致免疫复合物引发此病。
（2）遗传因素：在某些家族中本病发病率较高。
（3）感染：一直以来认为是链球菌感染所致。近年来有学者提出是慢性病毒感染所致。
寒冷、潮湿、疲劳、感染、创伤（尤其是关节局部外伤）及精神刺激等均可能为本病的诱因。民间有桃花水时发病之说，即冬春之交容易发病。也有人提出性格内向、多愁善感的人发病多，住在阴暗潮湿，不见阳光的房间，营养差，身体疲劳均易发生此病。
2．临床表现 类风湿关节炎女性多见，男女之比为1∶25。好发年龄，女性16～55岁，男性16～20岁。
（1）关节疼痛和肿胀：最先出现关节疼痛，开始为酸痛，随着关节肿胀逐渐明显，疼痛也逐渐加重。关节局部积液，温度升高。反复发作以后，肢体肌肉萎缩，关节呈梭形改变。病人常主诉开始活动关节时疼痛加重，活动一段时间后疼痛反而减轻。关节疼痛与气候、气压和气温变化有关。
（2）晨僵现象：早晨醒来后出现关节僵硬或全身发紧感，起床活动一段时间后缓解或消失。
（3）多个关节受累：受累关节呈对称性。常由掌指关节或指间关节发病，其次是膝关节。有些甚至四肢大多数关节都被累及。
（4）关节活动受限或畸形：晚期关节活动受限并呈现不同程度的畸形。
3．治疗 类风湿关节炎至今没有特效治疗方法。但若采取综合治疗，多数病人均能得到一定的疗效。现行治疗的目的在于：一、控制关节及其他组织的炎症，缓解症状；二、保持关节功能和预防畸形；三、修复受损的关节以减轻疼痛和恢复功能。
（1）非手术治疗方法：适当休息，正确理疗，合理锻炼和服用水杨酸制剂，是最简单且有效的基础治疗。无效时再增加其他治疗措施。
①休息：症状严重，或有全身症状应卧床休息。症状减轻，受累关节也不应该过于劳累。
②锻炼：症状稳定，可循序渐进、因地制宜地进行锻炼，目的在于保存关节活动功能，增强肌肉的力量和耐力。对类风湿关节炎病人而言，最好的锻炼是水中运动，例如游泳。
③理疗：可以选择高频电疗、石蜡疗法、红外线疗法、漩涡温水浴等。正确的理疗可以促进关节局部血液循环，使肌肉松弛，达到消炎止痛的作用。
④药物治疗：原则上先用副作用小的药物，避免长期用药可能出现的各种不良反应。常用的药物有阿司匹林、布洛芬、萘普生、布洛芬（芬必得）、吲哚美辛（消炎痛）、双氯芬酸（扶他林）等。这类药物对胃肠道可能有一定的刺激，最好饭后服用。肾上腺皮质激素能明显改善症状，但不能治愈本病，而且副作用大，不可久用。对于其他药物治疗无效的严重类风湿关节炎病人，也可以使用免疫抑制药，如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。但这类药毒性大，使用过程中应密切注意肝肾功能变化。
（2）手术疗法：随着对类风湿关节炎的深入研究，人们逐渐认识到外科手术治疗对类风湿关节炎可以起到治疗或延缓病情发展，以及矫正畸形，恢复关节功能的作用。常用的手术方法同骨关节炎。
三、股骨颈骨折
1．病因 股骨颈骨折是一种十分常见的老年性疾病。由于老年人骨质疏松，股骨颈脆弱，从平地滑倒，或由床跌下，或下肢突然扭转等间接或直接外力均可引起股骨颈骨折。
2．临床表现和诊断 股骨颈骨折后表现为髋部疼痛，不能站立和走路。老年人跌倒后出现这些情况，应想到股骨颈骨折的可能。
从医学的角度讲，股骨颈骨折的诊断主要依据以下几方面：
（1）有外伤史。
（2）髋部疼痛。
（3）髋关节任何方向的主动和被动活动都引起剧烈的疼痛。
（4）患肢呈典型的短缩、屈曲、内收和外旋畸形。
（5）X线片可看见骨折线。
股骨颈骨折3周以上者，称为陈旧性骨折。
3．治疗 与身体其他部位的骨折相比，股骨颈骨折具有一些明显的特点，首先，病人多为老年人，部分病人在骨折前可能就患有高血压、糖尿病、心脏病，甚至偏瘫等，骨折后卧床容易出现坠积性肺炎、尿路感染、褥疮等并发症，而这些并发症对一般情况本身就比较差的老年病人来讲，后果往往是致命的。其次，骨折发生不愈合的机会高，容易出现股骨头坏死，据统计，老年人股骨颈骨折后发生不愈合的比例高达20%～36%。
一般来说，新鲜骨折尽可能用常规方法如牵引、内固定手术等治疗。陈旧性股骨颈骨折的治疗较复杂，方法很多，但多数保守治疗方法预后均欠佳。如果有以下情况则考虑做人工髋关节置换手术：
（1）某些股骨颈骨折愈合的可能性很小，如股骨颈头下型骨折。这种情况下常规治疗方法很难使骨折端愈合。与其发生不愈合，第二次手术行人工髋关节置换，还不如骨折后马上就做人工髋关节置换手术，这样病人可以少承受一次手术的痛苦。
（2）一般情况比较差的病人。骨折后如果采用保守治疗，病人常需要卧床休息较长时间，而长时间卧床休息可能产生尿路感染、褥疮等并发症，这些并发症对一般情况差的老年人来说，可能是致命性的。人工髋关节置换手术如果采用骨水泥固定，病人第二天就可以下地活动，即使采用生物性固定方法，病人第二天也可以在床上适当地做些锻炼。
（3）合并有类风湿关节炎、恶性肿瘤、畸形性骨炎（Paget病）的病人发生股骨颈病理性骨折。
（4）年龄超过65周岁，发生股骨颈骨折应该积极治疗，力争在最短的时间内让病人站起来活动。前面已经讲过，如果老年病人长时间卧床，会出现一些并发症而导致死亡。
有人将高龄老人股骨颈骨折形容为“老年人的丧钟”。因此，人工髋关节置换术的出现无疑是老年股骨颈骨折病人的福音。
四、股骨头缺血性坏死
股骨头缺血性坏死是指由于不同原因破坏了股骨头的血液供应，最终造成股骨头塌陷而引起的严重髋关节疾病。
1．病因 股骨头缺血性坏死的病因很多，主要有：
（1）股骨颈骨折：股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折常见的并发症。股骨颈骨折后发生股骨头坏死的时间最早为伤后1．5个月，最晚为17年，其中伤后5年发病率最高。
骨折后发生股骨头坏死的原因主要是因为股骨头的血液供应受到破坏，加上骨折后复位不良、内固定的稳定性不好等，导致骨折再移位和假关节的形成。
（2）没有骨折的髋关节创伤：如髋关节脱位。
（3）血红蛋白病：血红蛋白病是一组由于血红蛋白分子遗传缺陷所引起的疾病。由于全身的因素使血液黏稠度增加，血液在小血管内滞留、栓塞，阻断了股骨头的血液供应，而导致股骨头缺血坏死。
（4）减压病：减压病是由于所在的环境气压骤然降低所造成的一种疾病，主要发生在一些从事特殊工种的人群，如深海潜水员。股骨头坏死的发生与其在工作环境中停留的时间长短、次数、严重程度、是否是间隔进入等因素有关。
（5）长期服用皮质激素：服用皮质激素的时间越长、剂量越大，发生股骨头坏死的可能性就越大。
（6）酒精中毒：过量饮酒是股骨头坏死的一个重要原因。
（7）特发性股骨头坏死：是一类到目前为止，病因不清楚的股骨头坏死。
2．临床表现 股骨头缺血坏死早期往往没有临床症状，而是在进行X线检查时发现的。在后期可能有以下表现：
（1）疼痛：疼痛常为间歇性或持续性，行走或活动后加重；有时为休息疼痛，呈针刺样，钝痛或酸痛不适，而且常常向大腿根部、臀后部或外侧甚至膝关节内侧放射。经过保守治疗疼痛可以暂时好转，但过一段时间，疼痛又会再度发作。
（2）关节僵硬与活动受限：患侧髋关节屈伸活动不灵活。例如骑自行车时不能上车，坐位时患侧髋关节不能盘腿等。
（3）跛行：由于髋痛或股骨头塌陷导致行走时跛行。
股骨头缺血坏死可分为四期：
Ⅰ期：无临床症状，X线也无异常，但MRI有异常改变。
Ⅱ期：局部疼痛，活动受限，X线可见软骨下骨硬化，骨质疏松，边缘有不规则的透亮线。
Ⅲ期：中重度疼痛，X线可见坏死骨组织与关节面平行的“新月”征，关节面塌陷。
Ⅳ期：严重疼痛，活动受限，关节塌陷严重，髋臼明显变化。
3．治疗方法的选择
（1）非手术方法：适合于青少年病人，因为年轻人有比较好的潜在的自身修复能力，而且随着青少年的生长发育股骨头常可以得到改建。
非手术方法包括病变一侧肢体严格避免负重、中药治疗和理疗等。
（2）股骨头钻孔及植骨术：适应于股骨头缺血坏死早期（Ⅰ期、Ⅱ期），股骨头外形完整的病人，X线片上无“新月”征者。
（3）髋关节融合术：髋关节融合术可以解除疼痛，适应于长时间站立和经常走动工作的病人。但选择时应非常慎重。双侧髋关节病变者，一定要保留一侧髋关节的活动。
（4）人工髋关节置换手术：全髋关节置换术是治疗Ⅲ期、Ⅳ期缺血性股骨头坏死的主要手术方法。
五、强直性脊柱炎
强直性脊柱炎是一种病因不明的全身慢性疾病，病变主要累及骶髂关节、脊柱，引起强直和纤维化，并可有不同程度的眼、肺、心血管和肾等多个器官的病变。
现在已确认强直性脊柱炎是一种独立的疾病，它不是类风湿关节炎的一种亚型。强直性脊柱炎好发于青年男性，90%以上的病例均为男性。发病多在15岁以后，大多在20～40岁。
1．病因 目前仍不清楚，可能与遗传、感染、免疫和环境因素有关。
2．临床表现 强直性脊柱炎起病缓慢，多表现为不明原因的腰痛和腰部僵硬感。行走、活动后减轻。呼吸时扩张度减少，并伴有剧烈疼痛。病变发展到脊椎后，出现脊椎伸屈受限，转头不方便。整个病程长达10余年，其间病情有缓解期，缓解期内疼痛减轻，但数月或数年后又复发。最后整个脊柱强直，疼痛减轻。
髋关节也常受累。出现关节间隙逐渐变窄，骨质疏松。髋关节病变最后阶段可使关节间隙消失，发生关节骨性融合。
3．治疗 治疗的目的在于控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关键在于早期诊断，早期治疗。
治疗应采取综合治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗。
严重脊柱畸形病人可以做脊柱矫正手术。腰椎畸形者可行脊椎截骨术；脊椎严重畸形者可行颈胸截骨术；髋关节严重畸形者可行人工全髋关节置换术。
人工髋关节置换术对强直性脊柱炎的骨关节强直或活动严重受限，是一种较理想的治疗方法。强直性脊柱炎的病人行人工关节置换，年龄可适当放宽。通过双侧髋关节同时置换，可以有效地恢复病人髋关节的屈、伸活动，重新获得正常的生活。但强直性脊柱炎病人行人工全髋关节置换术时，由于疾病本身的特点，关节局部广泛骨化，关节间隙消失，关节没有活动，以及术后预防异位骨化，所以需要手术医生具有一定的经验，最好由关节外科医生来实施手术。
六、髋关节强直
导致髋关节强直的原因有两种，一种是自发性因素，如儿童时期的化脓性髋关节炎、强直性脊柱炎或者是一些髋关节的外伤等，随着病情的进展，髋关节存在融合的倾向，另一种是手术原因，主要是髋关节融合手术，该手术通常用于治疗年轻人严重的髋关节病变。
不管什么原因引起的髋关节强直，都能减轻局部疼痛，并提供髋关节永久性稳定作用。但是髋关节融合后，为满足日常生活、工作的要求，对侧髋关节和同侧膝关节的活动范围将增大。这些关节活动量长期代偿性增加，最后这些关节也会出现继发性病变。
正是由于这样的原因，有些髋关节强直的病人最终不得不选择人工全髋关节置换手术。
七、关节成形术失败病例
包括截骨术后、人工关节置换手术后的病人。再置换手术的主要指征是髋关节疼痛、假体柄部断裂、假体脱位且手法无法复位者、假体造成髋臼磨损而致中心性脱位并有疼痛者。
八、骨肿瘤
下列情况可以考虑行人工关节置换术：
1．转移性肿瘤术后仍有较长生存期。
2．低度恶性肿瘤，如软骨肉瘤和骨巨细胞瘤。
3．良性破坏性疾病，如色素沉着绒毛结节性滑膜炎等。
总之，选择人工关节置换手术的病人，必须满足下面三条：第一，病人的关节面有明确破坏的X线表现；第二，有中度到重度持续性疼痛；第三，长期保守治疗症状得不到实质性改善。
九、禁忌证
人工关节置换术的禁忌证包括绝对禁忌证和相对禁忌证。其中绝对禁忌证包括：
1．病人一般健康状况差，存在内科尤其是心、肺等重要脏器严重损害，不能耐受麻醉与手术者。
2．关节感染炎症，包括关节周围软组织溃疡，感染未治愈者或虽经清创等处理感染仍存在者。
3．膝关节周围肌肉瘫痪。
4．神经肌肉疾患影响到髋部周围肌肉者。
5．因其他严重疾病估计术后病人也不能下地行走者。但对偏瘫病人，若放弃人工髋关节置换手术，会使卧床护理困难倍增，因此也可充分考虑后行人工髋关节置换术。
相对禁忌证包括：
1．年轻、肥胖、高度膝关节负荷的职业，术后不能改变者。
2．关节有感染病史，包括结核史，但经治疗已长期愈合者。术前要仔细进行临床检查、实验室检查、关节穿刺等。
3．关节完全强直或已无疼痛的关节固定术。因皮肤、软组织挛缩、肌肉废用萎缩，人工关节置换后功能康复不理想。
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