全髋关节置换术后康复训练

一、术后前3天的康复锻炼

术后前3天内，由于手术的创伤、术中出血以及麻醉造成的胃肠道功能还未完全恢复，病人可能会显得很虚弱。同时会感到伤口有一些疼痛，手术一侧大腿皮肤有些肿胀。因此，这个阶段病人应该以静养为主。避免大运动量的锻炼。

1．保持正确的体位 当手术结束从手术室重新回到病房时，病人会发现病床收拾得干干净净，床上还准备有一个三角形状、类似枕头的东西和一双很特别的“丁”字鞋。这都是针对手术后的情况而专门设计的，它们的作用是预防术后发生关节脱位。

在手术后，病人必须保持患肢外展中立位。具体方法是：平躺在床上，术侧肢体下方垫软枕，使得髋关节能够稍屈曲，在两大腿之间放置三角枕，使双膝关节及足尖向上，为了维持这个体位，必要时可以穿防旋鞋。绝对避免患髋内收、内旋。

术后第2天可以将病床前半部分逐渐抬高，取半坐位（30°～45°），注意坐位时间不宜太长，开始5分钟，逐渐增加至15～20分钟。如果感到头晕、心慌、呕吐、大汗等，不必惊慌，可能是由于病人躺在床上的时间太长，不适应半坐位。这时可以做深呼吸，半分钟后如果症状减轻，可继续半坐位5分钟；如果症状加重，应立即平躺休息。多数情况下，这些不舒服的症状，平躺后都会缓解。

2．足上勾和下踩动作练习 动作要领：平躺在床上，保持膝关节伸直，足尽量向上勾，勾到不能再勾时保持该姿势5秒，然后放松10秒，继续往下踩，同样在不能再踩时保持5秒。每隔2小时重复20次。做该动作时，病人会感到腿部的肌肉被绷紧了。如图6-1a和6-1b。

该锻炼的目的是预防下肢深静脉血栓的发生。我们知道，下肢肌肉的舒缩犹如一个“泵”一样，能将血液挤回心脏。手术以后，患肢如果不活动，可以使下肢静脉血液淤积、肿胀，造成深静脉血栓。血栓一旦脱落，可能会引起心、肺、脑等重要脏器梗死而造成生命危险。

3．下肢按摩 方法：自患侧足背开始向心性按摩，即先足底，再小腿，最后大腿的顺序，如图6-2。每次按摩10分钟。每2小时按摩一次。按摩时动作应轻柔，并注意保护伤口及周围，以免造成病人不必要的疼痛。

图6-1a　足用力往上勾

图6-1b　足用力往下踩

下肢按摩可以由病人的家属或陪伴帮忙完成。

按摩的目的是促进下肢血液循环，减少下肢深静脉血栓的发生率。同时按摩还可以减轻疼痛，增加病人的安全感。

图6-2　下肢按摩

4．健侧下肢活动练习 一般情况下，术后第2天，如果病人一般情况好，就可以进行关节的活动练习。健侧肢体的活动包括踝关节、膝关节和髋关节的活动。

方法：平躺或半坐在病床上，依次练习踝关节、膝关节、髋关节。在练习过程中病人可根据自己的感觉，来决定运动量的多少。病人如果年龄较轻、术前身体素质较好、术后没有并发症发生，就可以适当增加运动的强度。增加运动强度的通常做法是：让病人在踝关节的上方放一个沙袋（沙袋的重量根据每个人的具体情况决定），或者是病人在练习过程中，由医务人员或陪伴给病人施加一个与运动方向相反的阻力（如病人屈曲踝关节，就在踝关节上方人为施加一个阻力，使病人屈曲踝关节时能感到一定的阻力存在）。

5．患肢运动肌肉力量练习 肌肉力量的锻炼包括三种方法：等长收缩练习、等张收缩练习和等速肌力练习。所谓等长收缩练习是指肌肉在练习过程中，肌纤维的长度不变，关节不产生运动；等张练习则相反，肌肉在收缩过程中，张力保持不变，而肌纤维长度发生改变，从而引起关节运动；等速练习需要由专门的大型仪器才能完成。

手术后早期，尤其是3天以内，建议病人做肌肉的等长收缩练习。人工全髋关节置换术后，需要做以下肌肉的等长收缩练习。这些练习可以增强病人大腿和小腿肌肉的力量，减少肿胀。不用担心，这样的练习是不会增加疼痛的，因为在练习肌肉力量的同时，关节并不活动。肌肉力量的练习需要坚持，这也是考验病人毅力的事情。如果每天只做三五次，效果肯定是不明显的。

（1）股四头肌练习：股四头肌位于大腿前侧，它可以固定病人的膝关节，还可以帮助活动膝关节。长期卧床的病人大腿变细，主要就是由于股四头肌萎缩造成的。因此，术后早期就应该练习这块肌肉的力量。

具体方法：平躺在床上，绷紧大腿肌肉，膝关节保持伸直，并用力将膝关节向床的方向压，感觉已经用自己最大力时，保持这个姿势5～10秒，然后放松5秒，重复10次，尽量每小时能做5～10次。

（2）臀肌锻炼方法：夹紧臀部，把两边臀部收缩在一起，坚持5秒，再放松5秒，每小时5～10次。

建议病人任何时候只要想做，就可以做这个练习。因为病人在术后早期没有其他事情可以做。

（3）腓肠肌训练：腓肠肌位于小腿后侧。具体方法：保持膝关节伸直，病人踝关节先跖屈，足跟向后拉，然后再让踝关节呈背屈位，将足跟向前推。如图6-3所示。

只有当下肢肌肉变得硬硬的，肌肉力量强大以后，下床行走将变得非常容易。

图6-3　腓肠肌训练方法

二、术后第4～7天康复锻炼

术后第4天开始，病人已经可以正常吃饭了，疼痛也逐渐减轻，体力一天比一天好。放置在伤口内的引流管已经拔除。这时可以进行更多的、更强的练习。

在这个阶段，病人仍可以继续进行前面介绍的三种肌肉力量练习方法。因为在前面已经讨论过，术后下肢肌肉力量的强弱对以后下地行走非常重要，且肌肉力量的练习是一个长期的过程，不要奢望锻炼一两天肌肉力量就能达到一个较高水平。

在这个阶段，还可以增加以下练习：

1．CPM功能锻炼 术后第4天，病人已经能正常进食和大小便，原先在身上的导尿管及伤口的引流管已经拔除，同时伤口的疼痛和肿胀也明显地减轻，病人会觉得原来手术并没有术前想像的那么可怕。

这时医生会给病人使用一种叫CPM（continuous passive motion，CPM，持续被动活动）的装置。这种机器可以帮助病人非常轻柔地屈曲、伸直手术一侧关节。如图6-4所示。

图6-4　CPM治疗机

很多使用过这种仪器的病人都有一个感觉，那就是在使用这种机器活动关节的时候，会感到疼痛消失或减轻了。病人的说法完全正确，因为大量的研究证明CPM在人工关节置换术后的作用有以下几方面：

（1）防止关节僵硬，改善关节活动范围。

（2）减轻疼痛。

（3）减轻肿胀。

（4）减少手术后发生下肢静脉血栓的发生率。

住院期间，医生可能会让病人一直使用这种机器。在有些医院，CPM还可以在出院的时候租借给病人继续使用一段时间。

当然并不是每个人都喜欢使用它。有些病人就觉得它比较讨厌。首先，必须平躺着睡觉，有些人就做不到这点。其次，有些人抱怨CPM有噪声或者会移动。

2．被动活动髋关节　术后第4天开始在床上可以进行一些被动运动来活动人工髋关节。被动运动是由医护人员、家属或未手术一侧肢体来帮助完成的运动。主要的活动方法有：

（1）利用绷带或未手术一侧腿的力量被动活动髋关节。绷带长约2米，绷带一端套在足底，另一端握在双手，利用双手的力量，将下肢抬离床面，注意刚开始的时候抬离床面的距离不应过大。如果没有绷带，也可以将健侧踝关节托住患侧踝关节，然后用力往上抬，抬到最高处时保持5～10秒。如图6-5所示。

图6-5　被动活动髋关节

（2）如果身体还很虚弱，没有力气完成用绷带或健腿被动活动患侧髋关节的话，也没有关系。可以尝试下面的方法：将毛巾被叠成小圆卷，垫在患侧膝关节下，使髋、膝关节处于屈曲状态（度数要求同上），保持30分钟。每天重复3次。

（3）如果所在的医院有条件的话，可以请专门的康复医生或治疗师来帮助活动手术后的关节。

不过，在活动过程中千万要注意：

（1）下肢要充分地放松，以不引起明显疼痛为宜；

（2）活动时动作要轻柔缓慢，活动范围应从小到大，最大不应超过90度；

（3）避免髋关节内收和旋转。

3．膝关节训练 患侧膝下垫枕，以膝部为支点，让患侧膝部向下用力压，小腿往上举抬离床面做伸膝动作，并在空中保持10秒钟，缓慢放下，重复10～20次。

手术后第4天开始，可以在护士或康复治疗师的帮助下，将身体向患侧外移到床边，让小腿自然垂挂于床边，使膝关节弯曲达到90°。在移动的过程中，要注意避免患髋旋转。

4．抬臀练习 术后第4天开始，通过双肘支撑，在家属帮助下或双手握住床上方的吊环挺起上半身，同时臀部抬离床面，保持10～15秒，重复5～10次。

5．卧位到坐位训练 卧位—坐位转移训练：病人平卧在床上，患肢呈外展位。让病人屈曲健侧下肢，伸直患肢，用双手支撑半坐起。利用双手及健侧支撑力，将臀部向患侧移动，然后再移动患侧下肢及上身。重复以上动作，使病人移至患侧床边。治疗师站在患侧床边，一手托住病人患肢，一手抱住病人肩部，嘱病人双手及健肢同时用力撑床，以臀部为旋转轴坐起。注意髋部屈曲不能超过90°。让病人双足下垂，端坐于床边。如果病人感到双足下垂有困难，可以在床边放一个低凳子，将双足放在凳子上，当双足习惯下垂后，再将凳子移走。注意观察病人有无不适症状，并注意病人的心率、血压。

如果直接从卧位到坐位太难，病人不容易做到，也没有关系，可以从半卧位开始训练起：请护理人员先将床头抬高30°，然后再用刚才教的方法坐起。这样就容易多了。

卧位到坐位训练是站立及行走的前提条件，是非常重要的训练，因为病人首先必须要能够坐起，才能够下地站立和行走。但是这个训练对刚手术完的病人来讲，可能有一定的难度。病人应该在护士或康复治疗师的帮助下进行，而不应该自己单独训练，即使认为自己身体已经足够强壮，至少第一次进行这个训练时要有医护人员在旁边指导。

这个训练最大的风险是人工髋关节脱位。因此，在训练过程中仍然要注意髋关节无旋转，屈曲不超过90°。另外，当病人端坐在床边的时候，如果有心慌、大汗、恶心、呕吐等不舒适的情况时，应立刻告诉身边的医护人员。

6．无痛范围内加强患侧髋关节周围肌群的力量性练习

（1）股内收肌训练：股内收肌肌力练习最好有专职的康复治疗师指导。如没有专职的治疗师，也可以请家属或护士帮忙完成。具体方法如下：病人仰卧在床上，双手自然放置于躯体两侧。治疗师（或家属或护士）站在患侧，并将手放在病人大腿的内侧，予以向外的力量，同时让病人用力抵抗，保持5秒。注意练习时避免患肢超过人体中线。

（2）股外展肌训练：病人仰卧位，康复治疗师将手放在患肢股外侧，并予以向内的力量，要求病人用力抵抗，保持5秒。

7．悬腿练习 由他人帮助将病人身体向手术一侧外移至床边，让小腿自然垂挂于床边，使膝关节屈曲逐渐达到90°。移动中避免髋关节旋转。

8．坐位水平转移训练 向患侧移动时，应先移动患肢，使其呈外展位，再利用双手支撑床，移动臀部和健肢。向健侧移动时，应先用双手支撑床，移动臀部和健肢，再移动患肢。

9．坐位-站位转移 病人端坐床旁，双足着地，健肢在前，患肢在后，双手握住助行器，利用健肢和双手的支撑力挺髋站起。有条件时，利用直立床帮助病人卧位-站位的转换。站立时健腿完全负重，患腿可不负重着地。

三、手术后第2周康复锻炼

术后第2周的重点是加强患侧下肢不负重下的主动运动，改善关节活动范围，进一步提高肌力，增加床上自主活动能力。

1．屈髋练习 在无痛范围内进行主动的患侧髋膝屈伸能力锻炼，屈髋度数为45°～60°（外侧路切口）或小于30°（后入路切口）。

2．在无痛范围内加强患髋周围肌群的力量性训练

（1）股四头肌训练方法有：①助力下直腿抬高。在床上方装一固定滑轮，用吊带的一头托住踝部，另一头病人自己抓住，通过手的助力帮助完成直腿抬高。直腿抬高度数为30°，每个动作保持10秒，重复20～30次，并逐渐减少手的助力，向主动直腿抬高过渡。②主动进行直腿抬高练习，方法同前。

（2）髋外展肌训练：让病人足伸直，患肢右中立位向外侧伸展，再回到身体的中立位。注意患肢应一直保持足伸直，膝关节和足趾向外。

3．继续加强床边体位转换训练 即卧位-坐位转移训练、坐位水平移动训练、坐-站转换训练。方法同术后前几天。注意在转换过程中避免身体向两侧移动。

4．站立练习 克服体位性低血压后，在床边（或平衡杠内）练习健腿支撑站立平衡，保持健腿能单独支撑站立5～10分钟，此时患腿不负重着地。

四、术后第3周的康复锻炼

术后第3周，一般情况下，伤口缝线已经拆除，这个阶段病人可以选择回家继续康复练习，也可以选择去一个专门的康复中心继续练习。

这个阶段康复的重点是继续巩固以往的训练效果，提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢复负重能力，加强步态训练。

1．空踩自行车活动 仰卧位下做双下肢空踩自行车活动20～30次，患髋屈曲度数要严格限制在90°以内。每10次为一组，中间休息1分钟，这样既可改善下肢诸关节的活动范围，也训练了股四头肌的肌力。

2．髋关节训练Ⅰ 病人站立位，双手抓住床栏或椅子的把手（注意一定要牢固），患侧膝关节屈曲，逐渐抬高患腿。注意膝关节不要高于臀部（这样可以确保髋关节的活动范围小于90°，预防髋关节脱位），并保持膝关节向前，身体不要向前。如图6-6所示。

图6-6　髋关节训练Ⅰ

髋关节训练Ⅱ：下肢伸直向后移到身体的后面。注意身体不要向前弯。如图6-7所示。

3．步行训练 在助行器辅助下进行步行训练。让病人扶助行器练习行走，患侧肢体负重在第3周不超过20kg。在行走过程中注意纠正步行姿势。转身时，如果向患侧转，应先让患肢向外迈一步，后移动助行器，再跟上健肢；如果向健侧转，应先让健肢向外迈一步，后移动助行器，再跟上患肢。

图6-7　髋关节训练Ⅱ

五、术后第4～6周的锻炼

术后第4～6周锻炼的重点是进一步改善和提高第3周的治疗效果，逐渐改善患髋的活动范围，增加患髋的负重能力，使人工髋关节的功能逐渐接近正常水平。

1．下肢肌力训练 包括股四头肌肌力练习和髋外展肌力练习。

股四头肌训练渐进抗阻练习方法：仰卧位，双下肢伸直，主动抬高患腿至30°，保持10秒，然后缓慢放下，此动作重复20～30次。当确认自己能完成主动直腿抬高练习的情况下，可以进行渐进抗阻练习。所谓的渐进抗阻练习，就是在病人主动完成直腿抬高练习的基础上，在患侧下肢踝关节处增加一定重量的沙袋（沙袋的重量逐渐增加，一般从2．5kg开始），从而使得股四头肌收缩时阻力增加，提高肌力。

髋外展肌训练：让病人足伸直，患肢右中立位向外侧伸展，再回到身体的中立位。注意患肢应一直保持足伸直，膝关节和足趾向外。在练习的过程中，可逐渐增加阻力，患肢向外侧伸展时，由治疗师或家属在患腿外侧适当施加阻力，以提高外展肌群的肌力。

2．进一步提高步行能力 可从助行器逐渐过渡到扶拐杖。当病人达到以下两点时，可改用手杖步行：一是病人能在手杖的帮助下，有足够的支撑力完成步行中静止期患肢的负重；二是患侧股四头肌能完成渐进抗阻的阻力至少在8kg以上。在此阶段，扶拐步行时患腿仅为触地式部分负重。

六、术后第7～12周的锻炼

此阶段康复锻炼的重点是提高肌肉的整体力量。继续使用双拐。

1．上、下楼梯练习 上楼梯时先将健肢迈上台阶，再将手术肢体迈上台阶。下楼梯时先将双拐移到下一台阶，再将手术肢体迈下台阶，最后将健肢迈下台阶。以减少患髋的弯曲和负重。

2．俯卧位练习 伸直膝关节，后伸髋关节，每日3次，每次完成15个动作。

3．侧卧位练习 身体向腹侧倾斜成60°，外展髋关节以锻炼臀中、小肌；身体向背侧倾斜时可锻炼阔筋膜张肌；每日3次，每次15个动作。

4．直腿抬高 每日3次，每次15个动作。直腿练习时可在小腿上用一沙袋，提高直腿抬高时的阻力，并逐渐延长锻炼时间，以提高肌肉耐力。

5．单腿平衡练习 术侧单腿站立，开始时用双手支撑以保持平衡，逐渐减少双手的用力，最终能用术侧下肢单腿站立1分钟，且对侧骨盆不下沉。这种练习每日10～15次，每次1～2分钟。

6．髋关节屈曲练习 站立位，双手抓住约1m高的铁栏杆，逐渐下蹲屈膝屈髋，待感到下蹲困难时，持续数秒，然后站立，松弛数秒后，再下蹲，反复练习。

7．站立位外展练习 站立位，双手扶1m高左右铁栏杆，两腿分开，待患侧感到紧张时，保持数秒，然后松弛5秒。重复练习。

七、术后髋关节的保护技术

在髋关节置换病人康复过程中，除上面介绍的康复程序外，须强调在整个康复治疗过程中加强人工髋关节的保护，防止人工髋关节的脱位。在康复过程中必须注意以下几点：

1．手术后6个月内禁止髋关节内收（向内收拢），内旋（向内旋转）手术侧髋关节，不要把患肢架在另一条腿上（翘二郎腿动作）。3个月期间平躺时，最好在两大腿之间安放枕头以保持两腿分开。尽量避免患侧卧位。

2．手术后3个月防止髋关节屈曲超过90°。禁止下蹲取物和坐在能使髋关节弯曲超过90°的低椅或低床上，需借助一些辅助设备完成日常活动。如图6-8。

3．术后步行训练遵循助行器—扶双拐杖—扶单拐杖—扶手杖（臂杖）—弃杖过程循序渐进，直至最后完成步行、快走、游泳、骑车等活动。为防止人工关节松动，应禁止跑步、跳跃、举重等活动，防止体重过重以加重髋部负担。

图6-8　人工髋关节术后坐位姿势

（左图正确坐姿＞90° 右图错误坐姿＜90°）

八、髋关节置换术后活动指导

人工全髋关节置换术后病人会感到疼痛明显减轻，甚至完全消失。关节活动范围也明显增加，随之日常活动能力明显提高，术后甚至可以参加体育活动。随着术后活动能力的恢复，一个非常重要也非常现实的问题摆在医生和病人面前：人工全髋关节置换术后病人是否需要活动？如果需要，能进行哪些项目的活动？在活动过程中应注意哪些问题？

1．参加活动的必要性

（1）提高活动能力是部分病人接受手术的目的：20世纪60年代，疼痛是病人接受人工髋关节置换手术的首要原因。随着技术的进步和人们生活水平的提高，因为患肢功能受限要求改善运动功能，提高生活质量的病人明显增多。对一些年龄较轻或爱好运动的病人情况更是如此。

（2）提高整体健康水平：长期缺乏活动，将导致心肺功能水平低下、肌肉萎缩、骨质疏松和运动协调性降低。规律地参加体育活动可有效地预防焦虑、忧郁，辅助性地治疗高血压、糖尿病、肥胖、腰痛、骨关节炎等疾病。美国运动医科大学研究资料显示，每周参加3次，每次20分钟的体育活动有助于提高人体心理和生理整体健康。

（3）增强肌力和提高骨密度：如果术后活动量过少，将导致有氧运动能力降低，运动协调性和姿势反射迟钝，肌肉萎缩及骨质疏松等不良后果。术后适当参加休闲性甚至竞技性体育活动，一方面可以提高肌肉力量和协调性，预防跌倒及其他运动意外的发生。另一方面，还可提高骨密度，增强假体的牢固程度。

2．术后运动过多的不良后果

（1）磨损：影响假体磨损的因素很多，如骨科手术医生（技术的熟练程度）、假体材料、假体设计以及病人（运动量、活动类型、体重）等。如果单从病人角度讨论，术后活动过多是一个很主要的产生磨损的原因。磨损越多，人工关节假体的使用寿命就越短。

①磨损与活动量：病人术后参加的活动越多，假体磨损就越严重。步行是大多数病人术后最主要的活动方式。研究证实术后磨损产生的颗粒体积与病人总的步行数呈正相关性，即步行越多，产生磨损的颗粒就越多，理论上假体的寿命就越短；反之，步行越少，磨损产生的颗粒越少，理论上假体的使用寿命就会越长。

②磨损与关节负荷：不同运动方式产生不一样的关节负荷（表6-1）。

关节负荷除与运动方式密切相关外，还与病人自身体重有关。体重越重，关节负荷越大，因此应教育肥胖病人术后合理安排饮食，保持体重在正常范围内，以减轻对关节的磨损。

表6-1　不同活动方式对髋关节的负荷

（BW＝body weight，体重）

（2）假体松动：无菌性松动目前是全髋关节置换术后最主要的晚期并发症，是行翻修术的主要原因。目前认为无菌性松动主要是由于磨损颗粒诱导的骨吸收、骨溶解引起。

（3）创伤并发症：人工髋关节置换手术后活动最常见的创伤并发症为脱位、假体周围骨折、植入物折断等。假体周围骨折在初次全髋关节置换术后发生率很低＜1%，但却常发生在运动过程中。一旦发生，治疗相当困难，通常需要翻修手术。

3．推荐运动处方

（1）推荐运动项目：运动分为两类：高撞击强度运动（如乒乓球、慢跑、骑马、手球、举重和重体力劳动）和低撞击强度运动（如游泳、高尔夫、保龄球、滑雪、自行车、休闲性乒乓球等）。建议病人术后参加一些低撞击强度的项目。

1999年美国髋关节学会（Hip Society）问卷调查了54名有丰富经验的骨科医生。要求他们对42项全髋关节置换术后病人可能参加的运动项目，做出指导性意见。结果如下：

推荐项目：散步、双人乒乓球、游泳、射击、高尔夫、固定自行车。

谨慎推荐（有经验情况下可参与）项目：道路自行车、保龄球、滑雪、骑马、徒步旅行。

不推荐的运动项目：棒球、篮球、足球、体操、手球、曲棍球、慢跑、长曲棍球、攀岩、英式足球、单人乒乓球、排球。

（2）参加运动时机：术后何时可以运动，受假体类型、固定方式、手术操作、髋关节周围软组织情况及病人体力等因素的限制。一般骨水泥固定病人术后3～7天即可开始在步行器的帮助下行走，但是如果术中有大粗隆截骨或植骨、股骨骨折等情况，则建议病人根据X线结果推迟到术后2个月。用生物固定法者一般建议术后6周下地。

（3）注意事项：术后病人应遵循个性化、渐进性、全面性的原则。在运动过程中不应引起髋部疼痛或明显不适。术后前3个月，活动时应注意保持髋关节屈曲范围小于90°，因为假体周围关节囊需要足够的时间成型和愈合。术后第1年，患肢肌力和稳定性尚未完全恢复，在运动过程中应注意安全，避免运动损伤发生。

总之，术后病人何时可以运动？可以参加什么样的运动？医护人员应根据手术的情况、假体材料、假体设计、术后周围软组织恢复情况以及病人自身体力情况给病人一个科学的指导。一般情况，应建议病人术后参加一些低强度的活动，如散步、游泳等。对一些年轻或爱好运动的病人应告知术后避免跑、跳动作，这不是因为病人没有能力参加这些运动，而是由于目前该手术的技术限制，为延长假体的使用寿命，不得已而为之。相反对一些年老或不爱运动的病人，要帮助病人克服运动恐惧心理，鼓励他们适当参加运动。