全膝关节置换术后康复训练

一、术后康复的目的

人工全膝关节置换术的目的在于缓解疼痛、矫正关节畸形、改善关节的功能状态，从而提高生活质量。

精湛的手术技术只有结合完美的术后康复治疗，才能获得最理想的治疗效果。而康复的过程及效果很大程度上取决于病人对手术后康复的认识和努力。遗憾的是在我们的临床实践中，经常遇见一些病人错误地认为只要手术成功，就一切都成功了，正所谓“一刀定乾坤”。出现这样的认识，其实并不奇怪，主要是因为他们对康复的认识不足。因此，我们觉得有必要在此给大家介绍康复的目的、原则以及康复中应注意的问题。

人工全膝关节置换术后康复的目的主要有以下几方面：

1．通过肌肉力量的练习，加强膝关节周围屈曲、伸直肌的肌力，促进全身的体力及健康状态。

2．通过行走练习，改善膝关节周围肌肉及软组织的平衡协调性，保证日后膝关节的稳定性。

3．通过增加关节活动范围的练习，使得人工膝关节的活动能满足日常生活动作（如上下楼梯、穿袜等）。

4．通过膝关节主动、被动的练习，预防手术后关节周围产生粘连，并改善局部甚至整个下肢的血液循环，避免某些并发症的发生。

5．手术后的康复训练，可以提高病人的精神面貌，激发病人的生活热情。

二、术后康复的原则

术后康复能达到这么多目的，病人一定想马上知道究竟该怎么样康复锻炼了吧。别着急，在了解怎么锻炼之前，还应该了解一下康复过程中的原则及注意事项。

手术后康复的原则有三：

1．个性化的原则 即使是同病室的病友同时都是做全膝关节置换手术，医生制定的康复计划却有可能不一样。为什么呢？原因很多，可能是因为他们手术前所患的疾病不同，也可能是他们身体状况、手术方式、心理素质不相同。总之，手术后康复是因人而异的。

2．循序渐进的原则 可能病人在接受人工全膝关节置换手术以前已经有很长时间感到膝关节疼痛、畸形以及活动受限了。膝关节周围软组织及骨质都不同程度遭到破坏，所以手术以后膝关节的功能也只能慢慢提高。千万不要觉得手术结束马上就重新拥有一个正常的关节。康复训练是需要一个很长的过程的，急于求成只能事倍功半。任何过度的活动对机体都是一种损伤，而且必将影响到康复训练的效果。

3．全身训练的原则 人体就像一台复杂的机器，只有各个零件都保持良好的状态，整台机器才会正常运转。患病的膝关节只是行走负重关节中的一个。多数情况下，选择人工膝关节置换的病人都有多个关节受累的情况。因此，单纯处理膝关节并不足以改善病人的功能。所以人工全膝关节置换术后的康复必须兼顾身体其他部位。

三、康复的指征及注意事项

人工全膝关节置换术是康复训练的绝对适应证，但是如果病人有下面情况之一，建议在医生全面评估全身状况的前提下，在监护下进行康复训练。这些情况包括：

（1）高热（体温高于38℃）。

（2）安静时心率大于100次/分。

（3）收缩压小于100mmHg（13．3kPa），有低血压表现。

（4）舒张压大于120mmHg（16kPa），有高血压表现。

（5）心、肺、肝、肾、脑有严重功能障碍，从内科角度考虑，要求绝对安静者。

此外，如果手术后感觉疼痛非常剧烈，可以在自控镇痛泵或口服镇痛药后进行康复训练。

术后整个康复的过程是很漫长的，在此过程中，病人必须时刻注意以下一些问题：

（1）避免摔倒。在可能的情况下，康复训练时最好安排一个人在旁边适当给予保护。

（2）避免剧烈跳跃、急停急转动作。

（3）避免人工膝关节一侧肢体过多负重，避免在负重情况下反复屈伸膝关节。

（4）避免进行剧烈的体育竞技活动。

（5）保持体重，预防骨质疏松。体重越重，新的人工膝关节负荷就越重，关节假体的磨损就越严重。

（6）术后6个月注意预防全身各部位炎症的发生，预防人工关节感染。

（7）康复训练前准备：康复训练服装应该宽松一些，最好穿睡衣、裤。老年人锻炼前应记住排空大小便。避免睡醒后30～60分钟内或起床后立即锻炼。

四、人工全膝关节置换术后的康复训练

（一）术后前3天

手术后前3天，由于麻醉造成的胃肠道功能尚未完全恢复，病人可能还不能像手术前一样正常进食。此外，由于手术引起的疼痛和术中出血，在这个时期内，可能脸色比较苍白，人看起来也比较虚弱。因此，在这个时期内，病人应该以静养为主。康复训练的内容比较简单，主要有以下内容：

1．被动锻炼（在医护人员指导下由陪护人员帮助完成）

（1）肢体按摩：对患侧肢体做由足到大腿的按摩，每2小时按摩10分钟。按摩时应注意伤口的保护，以免加重伤口疼痛。

术后肢体按摩的好处主要有：①减轻疼痛；②促进下肢静脉回流，防止深静脉血栓的形成；③消除病人手术后的恐惧心理。

（2）抱大腿屈膝练习：双手交叉抱住大腿中下1/3处，缓慢用力向上抬起大腿。大腿向上抬的同时，膝关节被动的屈曲。注意刚开始练习的时候，动作的幅度不要过大。

每隔2小时抱5～10次。

（3）被动屈、伸踝关节：陪护人员一手握住患膝下1/3，另一手抓住病人足底，用力使踝关节做被动的屈伸运动。

每1小时活动10分钟，可以与下肢按摩交替进行。

2．主动锻炼（医生指导下病人单独完成）

（1）足用力做上勾和下踩动作：下肢伸直，双足用力尽量向上勾，保持5～10秒，然后用力做往下踩的动作，再保持5～10秒。在做这个动作的时候，要保持一定的节奏。

每隔1小时做10次。这个动作可以一直做到病人完全康复为止。

（2）转动踝关节：病人由内向外地转动自己的踝关节。

每天5次，每次重复5遍。

（3）患膝压床动作：在病人的脚跟下放置一个小垫子，保持脚跟不与床面接触。用力绷紧大腿肌肉并伸直膝关节，保持10～20秒放松。这时会感到自己的大腿肌肉有些疲劳。

每2小时做一组，每组做30次。

（4）直腿抬高：在床上伸直并绷紧膝关节，用力将足抬离床面20cm，并保持10秒钟，慢慢放下。病人也可以坐在床上完成该动作。

每2小时做一组，每组3～5次，或自己感觉大腿肌肉疲劳为止。

通过术后前3天的锻炼应该达到：

①基本消除手术侧肢体肿胀；

②患侧大腿、小腿肌肉能够协调用力做出肌肉收缩动作。

（二）术后第4～7天

一般情况下术后第4天伤口出血已经很少，关节腔内的引流管也已经拔除。病人可以正常进食，伤口的疼痛也明显减轻。这个阶段康复的重点是恢复关节的活动范围，增强肌肉力量的练习。

在这个阶段，可继续前3天的锻炼内容。并增加以下练习：

1．主动练习（在医护人员指导下病人自主完成）

（1）抱大腿动作：坐在病床上，双手抱住大腿下1/3段，缓慢用力将大腿向上提，使膝关节呈屈曲状态。

每隔2小时练习5～10次。

（2）悬垂小腿动作：仰卧于床上，利用双肘及健侧肢体的力量将身体移向床边（注意安全，勿摔倒下地），将自己的患侧小腿悬于床沿下。通过自我调节髋关节的位置及外展角度来调整膝关节的屈曲度，以完成膝关节自我控制下的主动屈曲，角度逐渐增大。或在陪护人员的帮助下，坐于床边，双侧小腿自然悬垂于床沿下。

在训练的过程中，如感剧烈疼痛，可在床边放一张凳子，把脚搁于凳子上并通过调节凳子的高度，来调节膝关节屈曲的角度。

每隔2小时悬垂10分钟。

（3）坐位膝关节屈曲练习：当病人自然下垂小腿习惯以后，可以在坐位下练习屈曲膝关节。

练习一：坐于床边，两腿自然下垂，健侧足与小腿放于手术侧足踝上，做向下悠压的动作，慢慢地尽量屈曲膝关节，在最大屈曲位时保持5～10秒钟。

练习二：坐于床边，两小腿自然小垂，健侧足勾于患侧足跟部。协助患侧小腿做向上抬的动作。或者使用一绷带，一头绑于足底部，一头牵于自己手中，自行牵引使小腿抬起膝关节伸直。

2．被动练习

（1）CPM练习：CPM中文全名持续被动运动器，这种机器将帮助活动下肢关节。CPM使关节活动比较容易，可以预防术后粘连，缩短术后恢复时间，增强康复信心。

术后第4天，关节腔内出血已经基本停止，引流管也拔除。这时如果所在的医院有条件，可开始使用CPM练习。初次活动的范围为0～30°，以后每隔1天增加1～20°，出院前达到90°以上。

CPM练习时应该尽量放松，不要绷紧腿部肌肉以免受伤。

（2）适应性站立练习：在医护人员的保护下，下床做适应性站立练习，重心放在健侧肢体上，患肢不负重。站立的时间随练习的增多逐渐延长。

但是如果手术中不是使用骨水泥固定方式的膝关节，应于手术后5～6周才可下地。固定方式病人可以咨询手术医生。

术后4～7天的练习，可能因为小腿下垂造成小腿及足肿胀或充血，病人不必过分担心。休息时抬高肢体或随着术后练习次数的增多会逐渐消失。

通过本阶段的练习，应达到：

1．膝关节能完全伸直，被动时能达到屈曲90°；

2．能适应坐凳子和站立状态。

（三）术后8～14天

1．卧床直腿抬高练习 仰卧于床上，伸直并绷紧膝关节，然后用力将手术一侧下肢抬离床面30°，保持5～10秒，后慢慢放下。每天练习3组，每组练习20～30次。

2．下蹲练习 在陪护人员的保护下，扶住栏杆，尽量往下蹲，同时脚跟不要离开地面，保持10～15秒后缓慢站起。

每天做3组，每组20～30次。下蹲的程度应逐渐增加。

3．坐位膝关节屈伸练习 坐于床边或凳子上，两小腿下垂。慢慢地尽量屈曲膝关节，直到脚放到地板上，然后使上半身向前方倾斜以增加膝关节的屈曲角度，保持5～10秒钟。

每天做3组，每组做20次。

4．渐进式脚踝屈伸练习

练习一：坐在凳子上，两小腿自然放在地板上。缓慢地同时抬起双足跟，直到足尖着地，保持5秒钟。然后放回直到脚跟着地。

练习二：坐在凳子上，两小腿自然放在地板上。一足脚尖着地，一足脚跟着地，保持3～5秒。两足交替变换。

练习三：坐在凳子上，两脚稍分开，自然放在地板上。将一只脚拉向臀部方向，另一只脚用力向前伸。交替拉伸两腿。注意在整个过程中双脚掌不能抬离地面，并用力压地板，一定要有肌肉绷紧的感觉。

练习四：在练习三的基础上，将一条腿向前伸，勾起足尖，整条腿伸直，抬离地面一段距离，保持5～10秒。慢慢放下，先足跟着地，后脚掌着地，缓慢拉回腿。

5．行走练习 在陪护人员的保护下扶助行器练习平地行走。

第一步：保持正确的站立姿势（抬头挺胸收腹，伸膝屈髋），将身体重量置于助行器上。

第二步：将助行器移向前方，并确保它已放置平稳。

第三步：迈出手术一侧肢体，将足放在助行器中间的区域，使脚跟先着地，然后让整个脚掌着地。

第四步：站稳后身体向前倾，再迈出健侧腿。

行走练习时一定不要着急，并根据自己的情况调整行走的时间和速度。

这个阶段行走时患肢负重约10kg。最好是在平地上练习。练习时要注意安全，避免摔跤等意外的发生。

通过这个阶段的练习，最好能达到：

①膝关节可以主动伸直，主动屈曲能达到90°。

②在助行器帮助下能部分负重行走。

（四）出院后练习

1．终末伸膝练习 病人坐在床上或仰卧于床上，膝关节下放置一个小枕头，保持膝关节屈曲30°，然后将足缓慢抬离床面直到膝关节完全伸直，保持5～10秒钟后缓慢放下。这个练习主要是锻炼股内侧肌肌肉的力量。股内侧肌是股四头肌的一部分，大腿发生萎缩时，股内侧肌最先萎缩。

每天练习3组，每组练习30次。

2．屈伸膝关节练习

练习一：坐位无支持下屈膝练习。

坐于床边或凳子上开始主动屈膝伸腿练习，伸起后绷紧保持7秒钟，放下重复。能够抬起50次后可以在踝关节处加一个重物（如沙袋），重物的重量从1kg开始，每次增加1kg，直到4．5kg。

每天练习3组，每组50次。

练习二：平卧位屈膝练习。

平躺在床上，把足底放在床面上滑动，使膝关节屈曲到不能再屈为止，在最屈的位置，保持5～10秒钟。练习过程中尽量让整个脚掌放置在床面上，不要抬起脚尖，也不要抬起脚跟。

每天练习3组，每组30～50次。

练习三：俯卧位屈膝练习。

俯卧于床上，以膝关节为支点，用力将足向上勾，反手抱足向下压。

每天练习3组，每组练习30次。

练习四：站立位屈膝练习。

站立位用力屈曲膝关节，然后缓慢放下。能够连续完成50次后，可在踝关节处放一重物，重量从0．5kg开始，直到2．5kg。

每天练习3组，每组练习30次。

3．靠墙膝部锻炼 背靠墙壁，逐步下滑，直到膝关节可以屈曲，在最大屈曲的位置保持5～10秒，然后站直身体。

每日2组，每组练习10～15次。

4．利用门框练习

练习一：将手抬高至肩关节的高度，抓住门框，拇指朝上。尽量不要用上肢去支撑身体，大腿肌肉绷紧。两腿一前一后分开，与骨盆同宽，两脚掌着地，下肢弯曲，尽量将重心前移。脚跟不离开地面，这时会感觉小腿的肌肉非常紧张。最后回到刚开始时候的位置。

每天做3组，每组练习3～5次。

练习二：将手抬高至肩关节的高度，抓住门框，拇指朝上。两腿一前一后分开，弯下去后面那条腿，臀部向后用力，上身前倾。后面腿的脚掌压在地上。前面腿伸直，脚尖尽量向鼻子的方向勾起。脚跟压在地上，这时会感觉整个下肢的后面都被拉紧了。

每天做3组，每组做3～5次。

5．行走练习 在陪护人员保护下继续扶助行器或双拐平地行走练习。患肢逐渐增加负重量。具体方法同前。练习行走最好选择人少、比较空旷的地方。

每天练习3次，每次练习行走15～30分钟。