假体翻修及使用寿命

一、假体翻修术

当置换的关节损坏时，多数情况下，可能要重新置换关节。这些翻修手术比第一次置换困难。

翻修手术是一类复杂的手术。首先外科医生要先去除前次手术时使用的非常牢固的骨水泥，然后将假体取出，重建一个新的关节。为了让新的关节建立新的稳定结构，需要移植新骨，而且假体可能不一样，结果花费更长手术时间。这就是为什么我们尽可能推迟全关节置换的时间。

然而，并不是所有手术都是这样。有位病人做了全膝关节置换术，2年后，摔伤了这个关节，X线片显示假体松动，小腿骨需要固定。我们给他做了第2次手术，结果发现只需在小腿骨部分做置换。手术花了2小时，而病人觉得，与第一次手术比较，术后恢复更快，痛苦更少。

骨质良好的年轻病人的同一关节可进行多次翻修术。关节置换术后要注意不要太过鲁莽。对一个关节置换的病人，效果再好也不要做剧烈的运动如跳舞，因它会导致关节磨损增加。我们曾看到这样一例病人，关节置换术后效果极好，但因跳舞磨坏了关节，不得不再次做翻修手术。

翻修术的成功率较最初手术低。但最近的手术成功率已大大进步。翻修术过程大部分和最初手术相似，但从病人的观点来看，有些重要的不同点，例如翻修术中出血可能更多。

其次，医生在翻修术前必须明确是否有髋关节的感染，这有时较为困难。诊断有无感染的方法包括特殊的血液检查、骨扫描等，也可以做关节穿刺术，即经一小手术将针放进髋关节取液体样本。如果没有感染，医生可行一期手术，即取出旧的髋关节，植入新的髋关节。如果存在感染，医生的手术要分两个阶段，首先取出感染的旧关节，将病人髋关节旷置6周或更长时间，感染处理完才能放入新的髋关节。

翻修术的手术时间要比最初新建髋关节手术长。旧的髋关节假体可能很难移开，因为它已置于难以预计的位置。去除骨水泥也有一定困难。

非骨水泥型假体被认为容易翻修且可获得较好的翻修效果。然而，该种假体行翻修术有时也很困难。普遍的观点是骨水泥假体适用于期望其使用寿命15年左右的老年人，非骨水泥假体适用于年龄小于65岁的病人。

对翻修术来说会产生这样的问题：使用骨水泥型还是非骨水泥型假体？做这样的决定并不容易。迄今为止，仍没有足够的证据说明现代的骨水泥技术改进了手术效果。有些医生宁愿根据不同的病人选用不同的假体。要依据病人骨量的多少来决定。如果由于大量骨丢失需要骨重建，可以用病人其他部位的骨，或者用骨库的骨，有些医生用人工骨。这些手术的结果是不容易预测的。

当骨丢失补充好后，就可以植入新的假体了。新的假体可能要比最初用的假体要稍长稍宽些，且必须用特殊的方法将其固定在髋臼上。

髋关节翻修后，病人可能不如以前灵活且可能较长时间需要拐杖，有时可能必须应用髋关节支具以支持新的关节，直至肌肉功能完全康复。翻修手术的住院时间也稍长，医护人员对感染更为重视，应用抗生素时间也稍延长。

二、假体使用寿命

每次与病人讨论关节置换术时，关节假体的寿命总是要被提出来。由于一般认为第二次翻修术比较复杂而成功率低，所以病人总是不太愿意在年龄较轻时手术。没有人确切知道关节假体能够维持多长时间，大多数医生会告诉病人新的膝或髋关节假体的寿命为15～20年。

现在的关节置换术尽管发展很快，但还没有许多有关假体长期生存时间的统计学研究。近来有些人工关节的专家对人工关节病人作长期随访研究认为，过去对关节假体寿命的估计较为悲观，实际情况比预想的要好。

在美国，髋关节置换术已开展大约25年，每年超过30万例，在减轻疼痛方面效果明显，超过95%的病人有90%～95%疼痛减轻。同时大多数病人20年疼痛不再复发，除此之外能维持大部分功能。我们研究的1 000余例病人，在术后至少能够从事较轻的劳动，例如持家，做一般性的家务和工作，超过98%的病人仍在使用第一次置换的关节。

由于目前膝关节置换以及膝关节假体是比较新的技术，因此得不到统计资料。膝关节置换术后的感觉有时好于髋关节置换术后的感觉，而且膝关节假体比较耐用。事实上97%膝关节置换术后病人可以踢腿，92%的病人甚至在手术后20年仍可以踢腿，关节活动自如。

人工关节假体的使用寿命到底有多长，这个问题难以回答。为什么？原因有以下两方面。

第一，术后两、三年对新髋关节的满意率超过90%。接着，满意率减少而且满意的含义也有变化。对有些病人来说，10年完全没有不适感是令其满意的；对另外一些病人来说，情况稍有变化。他们认为，5年无疼痛，有点不固定的1～2年的不适感也是可以满意的。为了解决“满意”的具体含义问题，必须收集所有髋关节置换者的准确记录。这样，所有病人的新的髋关节就要进行定期检测和评估，建立有关髋关节置换的数据库。

第二，怎样评价及何时评价手术效果？是我们问病人的感觉吗？还是我们仅仅看看X线片？是1年、5年，还是10年以后？仅仅看X线片是难以获得令人满意的评价的。因为有证据表明，有些X线片显示人工髋关节技术失败的病人却毫无不适感。

因此，最好提出这样的问题：是什么影响人工髋关节的使用寿命？医生的经验会说：病人越年轻髋关节的使用寿命越短。如果病人是一个年轻、忙碌、活跃的人，那么他（她）的髋关节将比一个行走少的做办公室的老年人要早点用坏。我有位病人生活活跃，他认为自己45岁时的新髋关节，在他60岁时将翻修替换，但是他很乐观，他说人生有几个15年。他继续忙碌的生活及一般性的活动。其次，病人越胖，髋关节的寿命越短。因此，病人可以通过减轻体重来避免或推迟翻修术。注意预防感染、定期锻炼以维持髋关节周围肌肉的强度以及避免过度使用人工关节都很重要。

使用的程度将会影响新的关节的寿命，假体会磨损也会松动。术后10～15年失败率会加倍。股骨头的寿命比新的髋臼的塑料部分要长。骨水泥型髋关节与非骨水泥型髋关节相比，哪个使用寿命长还不清楚。翻修术后的结果显示：第二次的髋关节没有第一次的使用寿命长。髋关节的设计也影响其寿命，但这方面的证据还不足。

为了让新髋关节使用寿命足够长，病人应该定期复查，1年后至少每年复查1次。