清时期儿科医案概况

明、清两代是儿科医案发展的兴盛阶段。这一时期，从事儿科专业的医生大为增加，名医辈出，儿科著述蔚为大观，儿科医案数量大为增加，儿科名家医案专著问世，不少儿科著作都设有医案专篇。

明代薛铠、薛己父子的《保婴撮要》，全书20卷，所论小儿各科病证221种，每种病证首论病因、病机、治则，次载本证验案及各种治法、方药，共记录医案1　540则，为后人留下了宝贵的临证资料。如治“一小儿，臀患赤晕走彻，令人频吮患处，使其毒聚于吮所，乃砭出黑血，余晕涂以神功散，时以金银花、甘草节为末，用人乳汁调服而愈。月余后，两足赤肿，仍治以前法而痊。数日后，两足复赤，或用犀角解毒之类，乳食不进，其腹膨胀，此复伤脾胃也，仍敷前药，服补中益气汤，加茯苓而瘥”。（引自：名医类案）

值得一提的是，薛己开创了小儿外科之先河，内治为主，配合外治，对小儿外证的治疗已达到较高水平，在医案中有明确体现。如《保婴撮要·流注》中“一小儿腿腕间患此，已半载，肿硬色白，形气俱虚。余先用五味异功散加当归三十余剂，却佐以八珍汤二十余剂，更用葱熨法，肿势渐消，中间一块仍肿。此欲作脓也，当补其血气。俱用托里散为主，异功散为佐，仍用葱熨法，月许，针出稠脓。仍用前二药及豆豉饼，三月余而愈”，是其“论从脾肾，治重甘温而不尚苦寒”的辨证论治特色在医案中的体现；另《保婴撮要·腹破肠出》中“一小儿持碗跌仆，腹破肠出，即纳入，以麻线缝完，敷花蕊石散而愈”，是当时薛氏的小儿外症治疗水平的有力佐证。

明代万全是儿科学术史上最具成就的医家之一，著作有《幼科发挥》《育婴秘诀》《片玉心书》《幼科指南心法》《痘疹世医心法》等13种，验案附录颇多，有的还设有医案专篇。如《幼科发挥》载“一小儿五岁，腹大善食。予见之，谓其父母曰：‘乳多必损胃，食壅即伤脾，令郎腹大如是，又不知节，纵其口腹，吾恐肠胃受伤，不成肠癖，必成疳也。’后果成疳，肚大青筋。请予治，以集圣丸调理而愈”。又治“一儿周岁，吐泻并作，时天大寒，医用理中胃苓丸服之，不效。予曰：‘此表里有寒邪，未得发散也’。取益黄散与之，其夜得大汗而止”。治“一儿三岁，病嗽血，医用茅根汤主治。予阻之，彼有后言，予曰：此吾家方也。不信，以示子之道，反议夫子乎？因制一方，用阿胶珠（炒）、桑白皮（蜜炒）、杏仁（炒）、桔梗、甘草、紫苏叶。右各等份，为末，蜜丸，芡实大。每一丸，陈皮汤下，五日而安。”

明代聂久吾撰著《活幼心法》是一本痘疹专著，全书9卷。前7卷论痘证，载有治痘医案11条。

明代儿科大家秦昌遇，有医案专著《幼科医验》，载医案400余则，包括初生杂病医案27则，胎病医案9则，疳积医案44则，诸吐医案23则，反胃医案2则，泄泻医案30则，痢疾医案15则，外感医案25则等，从医案中药物的使用频率还可以发现秦氏注意顾护脾胃，善用理气消导、温中补益药，慎用苦寒峻烈之品。如治“一儿患咳，日则减耳，至夜更剧，经为食积作咳，惟治食则咳自宁，不必他治也”（引自：大方医验大成·卷之下·咳嗽）。另“一儿九岁，忽患手足抽掣动摇，弄舌吐沫，面白唇青，或作风治，或作惊或作痰积治，几殆。予诊之右脉沉弱无力，左手滑大，此脾虚生风之证，理宜大补，用归脾汤加桂附一剂搐定，减去桂、附，大剂参、芪六服全愈”（引自：大方医验大成·卷之五·瘛疭）。

陈复正专著《幼幼集成》一书广泛采集了前辈医家的经验，结合自己的体会加以阐发。陈氏对儿科学的突出贡献则在指纹诊法、儿科八纲辨证及立方集方等方面，医案经验颇多。如“桂圆肉包鸦胆子治久痢，马齿苋治寒热赤白诸痢，常山治疟痢，苦楝根皮打虫”等。

明代名医冯兆张著《冯氏锦囊秘录》50卷，实为8种医书之合称，书中涉及内、外、妇、儿各科。冯氏精通内、外、妇、儿各科，尤精于儿科，擅长痘疹，临床经验之丰富，在医案中有明确体现。魏之琇对冯兆张崇拜备至，其在《续名医类案》卷十痞门“冯治戚氏妇腹中有块作痛案按语”中说“冯公此案，前人所未发，字字如良玉精金，后贤宜三复之”；又如卷七疟门“冯治张子芳案”，魏之琇评为“千古不传之秘”；再如卷十三痿门“冯治李主政案”，魏氏高度赞赏为“羽翼轩岐诚在此等，余子纷纷不足数也”。如治“一朱姓儿，三岁，哮喘大作，声闻邻里，二三日不止，身热汗出。前医投以滚痰丸利之，下泻二三次，其势更甚，六脉洪数，胸胁扇动，扶肚抬肩，旦夕无宁刻，粒米不能食，头汗如雨，数日不寐，势甚危迫，乃延冯氏诊治。冯氏认为，声出于气喉，连喘数日，下元已伤，又以峻利药，从食喉下之，伐及无辜，下元更虚极矣，所以有扶肚抬肩之恶候。于是用人参、麦冬各一钱，五味子七粒，肉桂三分，水煎温服，一日二剂，服后哮声顿减。夜间复作，冯氏认为气少复而阴未有以配之，乃以八味加牛膝、麦冬、五味子，其中熟地每剂五至六钱，桂、附每剂各四分，水煎冷服，午前、午后各一剂。服后熟睡，醒来饮食大进，其声悉止。次日喘、热俱已，但劳力运动喘声微有，又以生脉饮调理三四日，精神全复”。又如冯氏在《锦囊治疗方论》中记载：“金姓十四岁令郎患痫病，群医不效，用加味八味丸，空心淡盐汤吞，配合大料壮水煎剂，及调补气血养心清肺和肝之膏滋，调理两月治愈。”

清代著名医家叶天士《临证指南医案》卷十专论儿科，另有儿科专著《幼科要略》收医案107首。叶氏医案辨证精当，立法用药井然有序，徐灵胎有评“此老论幼科及看痘法和平精切，字字如玉，可法可传”。如治“黄，九岁，久泻兼发疮痍，是湿胜热郁。苦寒必佐风药，合乎东垣脾宜升、胃宜降之旨。人参、川连、黄柏、广皮、炙草、生于术、羌活、防风、升麻、柴胡、神曲、麦芽”（引自：临证指南医案卷六·泄泻）。另治“翁姓子，方数月，秋燥潮热，咳嗽如疟。幼科用发散药二日不效，忙令禁乳。更医用泻白散，再加苓、连二日，昼夜烦热，喘而不咳，下痢黏腻，药后竟痢药水。叶氏认为，稚年以乳食为命，饿则胃虚气馁，肺气更不爽矣。予玉竹、甘草、炒广皮、竹叶心，一剂热缓；继与香粳米、南枣、广皮、甘草、沙参二剂，予乳少进，令夜抱勿倒，三日痊愈”（引自：幼科要略）。

清代著名医家吴鞠通，对小儿疾病已很有研究。《温病条辨·解儿难》指出小儿“稚阳未充，稚阴未长”，“发病容易，传变迅速”，用药以存阴退热为第一妙法。晚年力作《吴鞠通医案》卷五专论儿科，不少医案有连续性记录，透过医案，吴氏辨证施治的规律和处方用药特色一目了然。如湿痉案：乙酉六月初三日，张，十三岁，脉沉细而弱，舌苔白滑。幼童体厚，纯然湿邪致痉，一年有余。予生薏仁六钱，桂枝三钱，川椒炭三钱，云苓皮五钱，广皮三钱，白蔻仁一钱，苍术炭三钱；初八日，痉证发来渐稀，效不更方，连翘连心一钱，生石膏三钱，厚朴一钱，银花二钱，杏仁泥二钱；十六日，脉至沉至细至缓，舌白滑甚，湿气太重，故效而不愈，于前方加劫湿而通补脾阳之草果，调和营卫之桂枝、白芍、甘草；二十一日，痉证脉沉细至缓，舌白滑甚，湿气太重与温谈法，发来渐稀，未得除根，于前法内去刚燥加化痰，方用半夏六钱，云苓五钱，广皮三钱，桂枝四钱，益智仁二钱，炙甘草一钱，薏仁五钱，炒白芍三钱，姜汁三匙（冲）；二十五日，服前方四帖已效，诸症皆安。