软骨母细胞瘤和骨巨细胞瘤的区别

软骨母细胞瘤(chondroblastoma)是一种由软骨母细胞，软骨样基质及散在破骨细胞样多核巨细胞构成的原发性良性骨肿瘤。

【临床特征】

（1）男性多于女性，男女发病率约2∶1。

（2）好发年龄：10～19岁。

（3）典型部位是长骨骨骺和骨突，不典型部位中足部跗骨较好发。

（4）不典型部位软骨母细胞瘤常伴有不典型年龄和不典型X线表现。

（5）约86%的病例有疼痛，由于肿瘤邻近关节面，常出现局部肿胀、跛行、关节僵直等症状。

【影像特征】

（1）边界清楚的卵圆形溶骨性病变，位于骨骺或骑跨在尚未闭合的骺板两侧。

（2）肿瘤内有钙化。

（3）1/2病例有硬化灶边缘。

（4）很少骨膜反应，体积比较小，肿瘤直径常常不超过骨骺横径1/2，一般不膨胀。

（5）不典型部位软骨母细胞瘤如受累骨较小常常会有膨胀性改变。

【病理特征】

（1）肿瘤主要成分为软骨母细胞，其特征为体积较小的卵圆形核，有核纵沟，细胞质淡粉红色或透明，细胞边界清楚。

（2）软骨母细胞周围常出现粉红色均质的软骨基质。

（3）良性破骨细胞样多核巨细胞散在于整个瘤内，在出血坏死灶附近尤为集中。

（4）软骨基质有钙化倾向，特征性的窗格样钙化仅见于1/3的病例。

（5）S-100免疫标记阳性对软骨母细胞瘤的诊断有一定帮助。

【鉴别诊断】

1.骨巨细胞瘤　也位于骨骺，但骨巨细胞瘤：①是成年人的疾病，一般不发生于骺板闭合以前的骨骼生长期。②X线：病变膨胀明显，病灶内很少有钙化、骨化阴影。病灶周围无硬化带形成。③镜下：单核细胞界限不清，多核巨细胞分布均匀，瘤细胞间无粉红色软骨基质形成，也无窗格样钙化。普通的钙化和骨化在病灶中央也很少出现。④S-100标记阴性，p63阳性。

2.透明细胞软骨肉瘤　也好发于长骨骨骺部，以前有人称其为“恶性软骨母细胞瘤”。可见两者的相似性，但透明细胞软骨肉瘤：①年龄比较大，高峰发病年龄是30-49岁。②早期X线和软骨母细胞瘤很难鉴别，但是肿瘤呈进行性生长，达到一定体积后易于破坏骨皮质浸润软组织并向干骺端方向延伸。③镜下，有分叶结构，在软骨小叶之间可见增生毛细血管和成簇的良性多核巨细胞。小叶中央则有反应性或化生性新骨形成。瘤细胞细胞质透明，丰富，细胞界限更加清楚。④1/2的病例肿瘤内混合有普通高分化软骨肉瘤成分。

3.软骨母细胞瘤样骨肉瘤　为软骨母细胞性骨肉瘤的一种组织学亚型，其临床和X线特征均类似普通骨肉瘤，肿瘤位于干骺端而不是骨骺，有明显的髓内浸润，骨皮质侵蚀或软组织内肿块的影像学和组织学证据，镜下虽然肿瘤的组织形态类似软骨母细胞瘤，但核有异型性，部分区域肿瘤向软骨肉瘤移行，并出现典型的肿瘤性骨样组织。

【典型病例】

病例1　右胫骨上端软骨母细胞瘤（图2-3-1）

1.病史简介　患者男，13岁。右膝疼痛数周。

图2-3-1　软骨母细胞瘤

A.X线示肿瘤位于胫骨平台，呈圆形溶骨性病灶，下1/3已跨越骺板，边界清楚，不膨胀；B.MRI示边界清楚的溶骨性病灶位于胫骨平台，并跨越骺板；C.镜下肿瘤由成片增生的圆形、卵圆形细胞构成，并可见破骨细胞样多核巨细胞散在分布于整个肿瘤内；D.肿瘤细胞周围可见粉红色的软骨基质，类似淀粉样变，使细胞间距增大；E.高倍镜下，肿瘤细胞边界清楚，细胞质淡红色或透明；F.高倍镜下示肿瘤细胞的核沟(→)；G.高倍镜下示肿瘤细胞周围的窗格样钙化；H.肿瘤细胞S-100蛋白标记阳性

2.病理诊断　右胫骨上端软骨母细胞瘤。

〖点评〗

（1）本例为典型的软骨母细胞瘤，诊断依据如下：典型的发病年龄及部位：骨骼发育阶段的长骨骨骺端；典型的影像学表现：圆形的边界清楚的溶骨性骨质破坏，病灶骑跨在尚未闭合的骺板两侧，不膨胀；典型的病理组织学表现：①增生的成软骨细胞边界清楚，核卵圆形，有核沟，细胞质淡粉红色或透明；②良性的破骨细胞样多核巨细胞散在于整个肿瘤内；③粉红色的软骨基质位于细胞周围，使细胞间距增大；④窗格样钙化呈线状围绕每个细胞，使成软骨细胞的界线更加清楚；⑤肿瘤细胞S-100蛋白标记阳性。

（2）软骨母细胞瘤是一种幼稚的小圆形细胞肿瘤，明显不同于其他软骨性肿瘤：①肿瘤细胞产生的软骨基质在HE切片中呈粉红色，而不是淡蓝色；②软骨基质很少有黏液变性；③肿瘤细胞有成熟障碍，因此肿瘤内很少出现分化成熟的透明软骨。

病例2　左足第3跖骨软骨母细胞瘤（图2-3-2）

1.病史简介　患者男，38岁。左足背疼痛、肿胀1年。X线示左足第3跖骨溶骨性病灶；临床诊断为内生性软骨瘤、巨细胞瘤。

图2-3-2　软骨母细胞瘤

A.X线示左足第3跖骨远端及中段梭形膨胀，内见分隔，骨皮质变薄尚连续；B.镜下肿瘤累及骨皮质；C.肿瘤由成片增生的圆形、卵圆形细胞构成，并可见破骨细胞样多核巨细胞散在分布于整个肿瘤内；D.肿瘤细胞间可见散在的泡沫状组织细胞；E.高倍镜下，肿瘤细胞圆形、边界清楚，胞质淡红色或透明，有核沟，瘤细胞间有粉红色的软骨基质；F.肿瘤细胞S-100蛋白标记阳性

2.病理诊断　左足第3跖骨软骨母细胞瘤。

〖点评〗

（1）WHO软骨母细胞瘤的定义：好发于骨骼发育阶段长骨骨骺端的良性软骨性肿瘤。

（2）非典型部位软骨母细胞瘤（占1/4～1/3）：长骨骨骺和骨突部以外的软骨母细胞瘤，不典型部位往往同时伴有不典型年龄和X线表现，临床误诊率较高。

（3）我院曾联合上海其他五家大型综合性医院，收集并分析1991～2002年66例软骨母细胞瘤中18例位于非典型部位，占27%，其中10例（56%）位于足部跗骨和小管状骨。足部跗骨中最好发的部位是跟骨（4例）和距骨（3例）。术前临床大多误诊为：动脉瘤性骨囊肿，巨细胞瘤，内生性软骨瘤，嗜酸性肉芽肿，纤维结构不良。

（4）误诊原因分析。①好发于成年骨：不典型部位软骨母细胞瘤伴有不典型的年龄，平均年龄28岁，最大的40岁，>25岁成年人占56%。②X线表现不典型：a.膨胀性生长，骨皮质明显变薄；b.骨皮质破坏或软组织浸润。③病理形态不典型：a.合并动脉瘤性骨囊肿比例高；b.典型窗格样钙化发生率低；c.肿瘤破坏骨皮质或骨外软组织浸润的比例高。

（5）本例为成年患者，肿瘤发生于足部小管状骨，需考虑以下鉴别诊断：

①巨细胞瘤：手足骨的巨细胞瘤实际上十分罕见，有学者曾报告26例手足骨的巨细胞性病变，真正的巨细胞瘤仅2例，其余均为巨细胞瘤性修复性肉芽种、动脉瘤性骨囊肿等其他巨细胞性病变，因此手足骨诊断巨细胞瘤应十分谨慎。巨细胞瘤内破骨细胞样巨细胞不但数量更多而且分布均匀，巨细胞体积也更大，核的数量更多，可达上百个；而软骨母细胞瘤中的巨细胞数量相对较少，分布不均匀，体积较小，核的数量也少，巨细胞瘤的单核间质细胞在低倍镜下和软骨母细胞相似，但有以下显著差异：a.细胞边界不清；b.核型规则，一般看不到核沟，核的形态和巨细胞中核的形态相似；c.免疫标记S-100阴性，p63阳性；d.瘤细胞间缺乏粉红色的软骨基质，很少出现钙化，更不出现窗格样钙化。

②内生性软骨瘤：手足骨虽然是内生性软骨瘤好发部位，但手足骨内生性软骨瘤90%位于指掌骨，10%位于趾、跖骨，跗骨极少有内生性软骨瘤。镜下由分化成熟的透明软骨构成，有分叶结构，软骨基质呈淡蓝色，软骨细胞位于软骨陷窝内，虽常出现钙化但极少有窗格样钙化，肿瘤内一般不出现破骨细胞样巨细胞。而软骨母细胞瘤中很少出现大片分化成熟的透明软骨，成软骨细胞虽然细胞轮廓清楚，但大多不形成软骨陷窝，成软骨细胞的核型在电镜下极不规则，有很多皱褶和凹陷，因此在光镜下易看到核沟；软骨母细胞瘤的基质也不同于软骨瘤，大多呈粉红色而不是淡蓝色，瘤细胞退变可形成钙化和特征性窗格样钙化。

（6）位于非典型部位软骨母细胞瘤因患骨体积小，骨皮质薄，肿瘤在生长过程中易于膨胀并穿破骨皮质，这并不代表肿瘤的恶性变，病理不应该诊断“恶性软骨母细胞瘤”。“侵袭性软骨母细胞瘤”的诊断病理也应谨慎使用，但对局部浸润现象病理可作适当描述。

病例3　右股骨大粗隆侵袭性软骨母细胞瘤（图2-3-3）

1.病史简介　患者女，11岁。发现右股骨粗隆病变7年。

图2-3-3　侵袭性软骨母细胞瘤

A.X线示右股骨大粗隆溶骨性病灶，膨胀不明显，病灶内可见细网状分割；B、C.CT示溶骨性病灶位于股骨大粗隆，横断面（B）示部分骨皮质有破坏；D.镜下肿瘤由成片增生的圆形、卵圆形细胞构成，并可见破骨细胞样多核巨细胞散在分布于整个肿瘤内；E.图D高倍观察，示肿瘤细胞边界清楚，细胞质淡红色；F.肿瘤细胞周围见粉红色软骨基质；G.肿瘤侵犯骨皮质

2.病理诊断　右股骨粗隆侵袭性软骨母细胞瘤。

〖点评〗

本例影像学显示肿瘤位于股骨粗隆，该处有继发性骨化中心，相当于骨骺，病灶膨胀不明显。镜下肿瘤由边界清楚的成软骨细胞、粉红色软骨样基质及良性多核巨细胞构成。CT及组织学均显示肿瘤侵犯骨皮质，故诊断“侵袭性软骨母细胞瘤”。本例的年龄、部位和组织学特征都符合典型软骨母细胞瘤，唯一不同的是有骨皮质浸润。良性软骨母细胞瘤偶尔可出现局部侵袭性生长表现，这并不代表肿瘤为恶性。侵袭性软骨母细胞瘤不同于软骨母细胞瘤样骨肉瘤，后者位于长骨干骺端，影像学呈普通型骨肉瘤的恶性表现；组织学虽然与软骨母细胞瘤有相似之处，但细胞核有异型性，有肿瘤性成骨，肿瘤内常常出现高级别软骨肉瘤成分。软骨母细胞瘤与软骨黏液样纤维瘤的鉴别：

（1）年龄：软骨黏液样纤维瘤的发病年龄范围更广，平均年龄大于软骨母细胞瘤。

（2）部位：软骨黏液样纤维瘤的典型部位是长骨干骺端，而软骨母细胞瘤是在长骨骨骺端。

（3）影像学：软骨黏液样纤维瘤平均体积比软骨母细胞瘤大，病灶膨胀，局部骨皮质吸收破坏明显；而软骨母细胞瘤的体积较小，大多仅占骨骺横径的1/2，一般不膨胀，也不破坏骨皮质。

（4）组织学：软骨黏液样纤维瘤有特征性分叶结构，小叶内肿瘤细胞的分化呈多向性，小叶周边细胞类似软骨母细胞，小叶中央细胞类似幼稚的成纤维细胞/肌成纤维细胞，细胞周围以黏液样基质为主，偶尔有软骨基质和比较成熟的透明软骨分化。软骨母细胞瘤的分化比较单一，主要是成片的软骨母细胞，在软骨母细胞周围有粉红色的软骨基质形成，软骨基质常发生钙化、骨化和特征性窗格样钙化，肿瘤内很少有分化成熟的透明软骨出现。

（5）软骨黏液样纤维瘤的富于细胞区常含软骨母细胞成分，两者均有软骨母细胞和成纤维细胞/肌成纤维细胞的免疫表型，并在细胞外基质中可检测到相似的胶原表达，提示两者在组织发生上有一定联系。

（6）当两者在组织形态上有移行、鉴别困难时，诊断必需结合临床特征、特别是病变部位。