小细胞性骨肉瘤

小细胞性骨肉瘤（small cell osteosarcoma）由恶性小细胞和幼稚的骨样组织构成的骨肉瘤。

【临床特征】

（1）约占骨肉瘤1.5%，为少见类型，预后比普通型骨肉瘤更差。

（2）半数位于长骨干骺端，半数位于足部跗骨和扁骨。

【影像特征】

（1）X线呈恶性骨肿瘤表现，松质骨和骨皮质破坏以溶骨为主，但大多数病例在溶骨性骨质破坏中局部有硬化性改变，提示肿瘤内有钙化或骨化，这有助于骨肉瘤的诊断并区别于尤因肉瘤、恶性淋巴瘤等其他小细胞性恶性肿瘤。

（2）肿瘤恶性度高，有从骨内向骨外软组织，从干骺端向骨干方向延伸的倾向。

【病理特征】

（1）大体呈鱼肉样，因骨样组织幼稚，质地不如普通型骨肉瘤坚硬。

（2）肿瘤由圆形或短梭形恶性小细胞构成，在小细胞之间有纤细的骨样组织形成。

（3）小细胞形态可呈小圆形（类似尤因肉瘤），中等大小（类似大B细胞淋巴瘤）或短梭形（类似血管外皮细胞瘤）。

【鉴别诊断】

（1）小细胞性骨肉瘤本身无特异性阳性标记抗体，但免疫组化有助于与恶性淋巴瘤（CD20阳性），Ewing肉瘤/PNET（CD99/神经内分泌标记阳性）、间叶软骨肉瘤（S-100阳性）、浆细胞性骨髓瘤（CD38/CD138阳性）和血管外皮瘤（CD34阳性）鉴别。

（2）小细胞之间有幼稚的肿瘤性骨样组织形成，X线局部有硬化性改变，是不同于其他骨原发性小细胞性恶性肿瘤的主要特征。

【典型病例】

病例1　左股骨外髁小细胞性骨肉瘤（图3-7-1）

1.病史简介　患者男，47岁，左膝酸痛2个月。X线示左股骨外髁肿瘤，做手术活检。活检组织免疫标记结果：肿瘤细胞S-100、神经内分泌标记和淋巴细胞、浆细胞标记均阴性，但CD99阳性。

图3-7-1　小细胞性骨肉瘤

A.X线显示左股骨外髁干骺端低密度溶骨性骨质破坏，边界清楚，边缘硬化，类似良性肿瘤；B.CT横断面扫描显示股骨外髁溶骨性骨质破坏，边界清楚，骨皮质内层扇性侵蚀；C.MRI冠状面显示股骨外髁密度不均匀骨质破坏，骨膜反应性增生；D.低倍镜下肿瘤细胞小，密度大，弥漫成片排列，大小均匀一致，卵圆形或短梭形，细胞质少，核染色深。小细胞间有纤细的嗜伊红色骨样组织形成；E、F.高倍镜，小细胞间有纤细的网格样幼稚骨样组织形成；G.肿瘤组织有栅栏状坏死

2.病理诊断　左股骨外髁小细胞性骨肉瘤。

〖点评〗

（1）特殊组织学类型骨肉瘤往往发病年龄和部位都不典型，故小细胞性骨肉瘤常常年龄偏大，或位于非长骨干骺端区域。

（2）从病理形态学角度，小细胞性骨肉瘤应与其他各种骨原发性小细胞性恶性肿瘤鉴别，如恶性淋巴瘤，浆细胞性骨髓瘤，间叶软骨肉瘤，Ewing肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤等。

（3）影像学显示肿瘤内有硬化灶，组织学发现小细胞周围有纤细的骨样组织形成是诊断小细胞性骨肉瘤的主要依据。但本例因肿瘤性骨样组织尚未钙化，故影像学肿瘤无明显硬化性改变。

（4）免疫组化有助于排除其他小细胞性恶性肿瘤，如淋巴细胞、浆细胞标记阳性支持恶性淋巴瘤和浆细胞性骨髓瘤的诊断，CD99和神经内分泌标记阳性，支持Ewing肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤。S-100阳性支持间叶软骨肉瘤。本例虽然CD99阳性，但由于CD99的特异性相对较差，小细胞有明显形成骨样基质的证据，故可以排除Ewing肉瘤可能。