骨肉瘤病理切片诊断

骨旁骨肉瘤（parosteal osteosarcoma）为起自骨表面的低级别骨肉瘤，因肿瘤位于皮质旁，又称为皮质旁骨肉瘤。

【临床特征】

（1）是三种骨表面生长骨肉瘤中最常见的类型，占骨肉瘤4%。

（2）好发于20～30岁年轻成人，平均年龄高于普通型骨肉瘤。

（3）临床主要表现为局部缓慢生长的无痛性肿块，质地坚硬，与骨表面相连。

（4）病程较长，常超过1年，少数可达10年，这不同于普通型骨肉瘤。

（5）经典发生部位是窝上方，即股骨远端后侧的骨表面，因此患侧膝关节不能弯曲和下蹲是常见症状，也可发生于其他长骨表面，但长骨以外的部位极少发生骨旁骨肉瘤，诊断应非常谨慎。

（6）骨旁骨肉瘤临床和病理均易误诊为“骨软骨瘤”，因此患者常有“骨软骨瘤”术后复发的病史。

（7）预后取决于首次手术切除彻底的程度，总的5年生存率91%，如切除不完全很容易复发，复发的肿瘤易伴有高级别骨肉瘤成分，称去分化骨旁骨肉瘤，其恶性度相当于普遍型骨肉瘤。

【影像特征】

（1）肿瘤附着于长骨干骺端骨皮质表面，向外生长，有环绕受累骨呈衣领状生长倾向。

（2）X线为高密度阴影，在肿瘤和附着骨皮质之间有一狭窄的透亮带，即残存的骨膜，称为“线征”（“String sign”），为骨旁骨肉瘤的特征性X线表现之一。

（3）由于肿瘤主要在骨膜表面生长，因此缺乏骨膜反应和骨膜下新骨形成，是它的特征之一。

（4）在骨旁骨肉瘤的致密阴影中可以出现斑块状透亮区，这些透亮区可以是低级别软骨或纤维，可以是正常脂肪组织，但也可以是高级别的肉瘤成分。后者经病理证实后应诊断为去分化骨旁骨肉瘤。

（5）肿瘤附着部骨皮质50%正常，25%增厚，25%破坏。

（6）骨旁骨肉瘤主要在骨表面外生性生长，偶尔可累及髓腔，但髓腔受累程度轻，一般不超过髓腔宽度1/4。

【病理特征】

（1）骨旁骨肉瘤大体为质地坚硬，分叶状外生性肿块，附着于受累骨表面，基底部宽大，肿瘤表面或深部岛状质地柔软部分为高分化的纤维、软骨或脂肪，不应出现高级别肉瘤成分（如出现应诊断为去分化骨旁骨肉瘤）。

（2）肿瘤细胞和肿瘤性骨的高分化性是它区别于普通型骨肉瘤主要组织学特征。

（3）肿瘤性编织骨粗大，局部常有平行排列倾向，周围缺乏骨母细胞被覆，但有时无骨母细胞被覆的肿瘤性编织骨可逐渐移行并成熟为有骨母细胞被覆的板层骨，造成“良性”假象，或类似“纤维结构不良”。

（4）肿瘤性骨小梁之间往往缺乏正常骨髓组织，而由低细胞性纤维组织取代，成纤维细胞仅有轻度不典型性和少数核分裂，如纤维组织的量多，可类似于“纤维瘤病”。

（5）肿瘤表面或深部可出现高分化软骨帽或软骨岛，是被误诊为“骨软骨瘤”的原因之一。

（6）肿瘤性骨、软骨或纤维组织可浸润肿块周围软组织，形成卫星结节，或破坏附着骨皮质小范围累及髓腔。

【鉴别诊断】

1.普通型骨肉瘤　髓内广泛浸润，并穿透骨皮质在骨旁形成肿块，有Codman三角，瘤细胞高度异型。

2.骨软骨瘤　体积大，广基的骨软骨瘤，附着部骨皮质都有缺损，肿瘤内骨小梁与髓内松质骨小梁相通，骨小梁之间为正常脂肪髓而不是高分化纤维组织。

3.骨化性肌炎　病变位于软组织内，不累及骨，有明显的分层结构，周边为成熟骨，中央为不成熟的骨样组织和增生活跃的成纤维细胞，骨小梁周围有良性骨母细胞被覆。

4.纤维骨性假瘤和奇异性骨旁骨软骨瘤样增生（Nora病）　都是与创伤有关的反应性病变，好发于手足骨旁，这一部位不发生骨旁骨肉瘤。

5.长骨的骨旁骨瘤　极为罕见，骨小梁为成熟板层骨，之间为正常骨髓组织，而不是纤维组织。

6.骨膜骨肉瘤和高级别骨表面骨肉瘤　见本章第十一节。

【典型病例】

病例1　左股骨中上段去分化骨旁骨肉瘤（图3-10-1）

1.病史简介　患者女，40岁。左股骨上段肿瘤。影像学检查显示肿瘤在左股骨中上段骨旁软组织内，有明显钙化影。临床诊断：骨化性肌炎。CT引导下肿瘤穿刺活检见高分化纤维组织和少量钙化组织。病理诊断为结合影像学改变可符合骨化性肌炎。建议手术活检确诊。手术活检病理诊断为骨旁骨肉瘤。做左股骨上段肿瘤切除，人工髋关节置换。术后6年肿瘤局部复发，包绕人工髋关节。复发肿瘤穿刺活检病理诊断为复发性骨旁骨肉瘤。做左大腿高位截肢，截肢标本病理诊断“去分化骨旁骨肉瘤”。

图3-10-1　去分化骨旁骨肉瘤

A.X线显示左股骨上段内侧皮质外软组织块影伴少量钙化影，肿块压迫骨皮质成凹陷，外侧骨皮质粗糙、增厚，浅层有侵蚀。B.CT横断面扫描显示骨旁软组织巨大肿块，与皮质相连，内有不规则钙化影，皮质增厚、不光整，髓腔未见肿瘤累及。临床诊断“骨化性肌炎”。C.CT引导下骨旁肿块穿刺活检，见少量分化成熟的纤维组织，伴钙化和骨化。病理诊断为符合骨化性肌炎，建议手术活检确诊。D.手术活检成纤维细胞轻度不典型增生，间质内有花边状骨样组织形成，伴钙化。病理诊断为骨旁骨肉瘤。E.髋关节置换手术后被切除的股骨上段和骨旁肿瘤组织，肿瘤位于皮质旁，相邻骨皮质不规则增厚，浅层有肿瘤侵蚀，髓腔未累及。F.肿瘤内梭形细胞核轻度不典型，肿瘤性编织骨周围缺乏骨母细胞被覆，基质钙化。形态类似“纤维结构不良”。但肿瘤性编织骨有平行排列倾向，不呈字母状。G.基质内除钙化编织骨外还可见软骨形成，软骨细胞有轻度不典型性，类似“软骨性纤维结构不良”。H.部分钙化编织骨周围有骨母细胞被覆。I.部分区域纤维细胞增生伴胶原形成，类似“侵袭性纤维瘤病”。J.肿瘤浸润横纹肌组织。术后病理诊断为骨旁骨肉瘤。K.术后6年肿瘤局部复发，X线显示肿瘤环绕人工关节生长，伴钙化。L.CT横断面扫描显示人工关节周围肿瘤组织，伴不规则钙化及骨化。M.CT引导下穿刺活检，见轻度不典型梭形细胞，及肿瘤性编织骨。病理诊断为复发性骨旁骨肉瘤。患者做高位截肢。N.切除股骨及假体组织，肿瘤围绕人工关节生长。O.截肢标本镜下除高分化骨旁骨肉瘤成分外，局部区域梭形细胞明显异型，具有高级别肉瘤的形态学改变。最后病理诊断为左股骨中上段去分化骨旁骨肉瘤

2.病理诊断　左股骨中上段复发性去分化骨旁骨肉瘤。

〖点评〗

（1）骨旁骨肉瘤临床和影像学容易误诊为骨化性肌炎和骨软骨瘤，病理容易误诊为纤维结构不良和骨化性肌炎，但如果将影像学和病理形态学两种资料结合在一起分析，就可以排除大多数良性病变。

（2）本例穿刺活检病理诊断曾倾向于“骨化性肌炎”，说明穿刺活检由于取材量少，对诊断骨旁骨肉瘤、髓内高分化骨肉瘤等低级别骨肉瘤有很大局限性，误诊率很高。

（3）本例的正确诊断是在手术活检后由病理确诊的。因为纤维结构不良不可能在骨旁生长，纤维瘤病不可能在影像学中有硬化改变，骨化性肌炎则很少出现花边状骨样组织，大量排列紊乱、缺乏骨母细胞被覆的钙化编织骨，以及横纹肌浸润。

（4）本例在肿瘤切除、人工髋关节置换及化疗后6年局部复发，复发肿瘤在部分区域，梭形肉瘤细胞异型性明显增大，恶性度升高，提示局部去分化，故诊断为去分化骨旁骨肉瘤。

（5）本例的病史说明尽管骨旁骨肉瘤是一种低级别、高分化骨肉瘤，但浸润性生长依然是它重要的生物学特征。因此如果第1次手术不能将肿瘤彻底切净，那么若干年之后局部复发以至肿瘤的去分化都将是必然的结局。

病例2　左腓骨骨旁骨肉瘤（图3-10-2）

1.病史简介　患者女，20岁。左腓骨近端肿块。

图3-10-2　骨旁骨肉瘤

A.X线示左腓骨近端、干骺端外生性肿瘤，基底部密度高，表面密度低，与骨软骨瘤很难鉴别；B.低倍镜下见编织骨小梁表面缺乏透明软骨帽，而是高分化纤维组织，并浸润横纹肌；C.肿瘤性编织骨表面的高分化纤维组织在横纹肌和脂肪组织内浸润性生长；D.图C高倍观察；E.肿瘤性编织骨小梁有平行排列的倾向；F.图E中倍。肿瘤性编织骨表面有破骨细胞和骨母细胞；G.图E高倍。部分瘤骨表面有骨母细胞被覆

2.病理诊断　左腓骨骨旁骨肉瘤。

〖点评〗

（1）本例肿瘤位于腓骨干骺端，呈外生性生长，影像学改变类似骨软骨瘤，因此骨旁骨肉瘤常常有所谓“骨软骨瘤”切除后局部复发的病史。

（2）本肿瘤在镜下与骨软骨瘤有明显区别：①肿瘤表明的梭形成纤维细胞浸润骨旁脂肪和横纹肌组织；②纤维层下缺乏透明软骨帽；③骨小梁之间缺乏分化成熟的脂肪髓，而是高分化纤维组织；④肿瘤性骨小梁为粗大编织骨，有平行排列倾向。

（3）骨旁骨肉瘤的瘤骨和纤维二大成分分化都比较成熟，部分瘤骨表面甚至有骨母细胞被覆（就像本例），这也是它容易被误诊为良性病变的重要原因。因此骨旁骨肉瘤的诊断必须结合影像学改变，并综合分析骨旁骨肉瘤多项形态学指标。