郎汉斯组织细胞增生症

郎汉斯组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis），是一种郎汉斯组织细胞呈克隆性增生性病变，病因不明，可能与免疫调节功能紊乱有关，可引起孤立性或多发性骨质破坏，偶可累及其他脏器。

本病1913年首次报道，1940年由Lichtenstein和Jaffe命名为嗜酸性肉芽肿。1953年由Lichtenstein将组织细胞增生症X分成三个期：①孤立性或多发性骨嗜酸性肉芽肿，也称为骨的郎汉斯组织细胞增生症Langerhans cell histocytosis（LCH）；②急性，亚急性弥漫性组织细胞增生症（勒-雪病）；③慢性弥漫性组织细胞增生症（韩-席-柯病）。

免疫和电镜证实骨嗜酸性肉芽肿的组织细胞是S-100和CD1α阳性的Langerhans组织细胞，电镜下胞质内有细胞膜凹陷形成的网球拍形Birbeck颗粒。

【临床特征】

（1）受累骨局部疼痛、肿胀，或患骨病灶周围有软组织肿块。

（2）好发于儿童和年轻成人，约半数在10岁以下，少数在30岁以上。

（3）慢性弥漫性郎汉斯组织细胞增生症（韩-席-柯病），典型病例具有穿孔样骨病变，突眼（通常为单侧性），尿崩症（或糖尿病）为主的临床三联症。骨外病变：如肝、脾、淋巴结大，皮肤黏膜和肺部病变可渐趋明显，并呈现相应的临床症状。

（4）勒-雪病中少部分可能是以郎汉斯组织细胞增生为主。患者主要是婴幼儿。病变开始常有发热，皮疹，肝、脾、淋巴结肿大，骨质疏松，囊性变或溶骨性破坏。骨髓广泛受累可出现贫血，血小板和白细胞减少。而有些勒-雪病可能是淋巴瘤。

（5）任何骨均可受累，20岁以前好发于股骨、颅骨、蝶鞍、椎骨和盆骨，20～30岁好发于肋骨、下颌骨，30岁以后少见。手足骨极少累及；长骨的病变通常位于骨干，骨骺很少受累；孤立性骨病约为多发性骨病的2倍。

【影像特征】

（1）髓质骨的溶骨性破坏，典型病变卵圆形，边界清楚呈穿孔状，病灶周围无硬化性改变。

（2）颅骨溶骨性骨质破坏，边界清楚，有或无硬化边缘，呈“洞中洞”（hole in a hole）表现，极少有骨膜下新骨形成和硬化性反应。

（3）长骨病变位于髓腔，呈溶骨性破坏，病变刺激骨膜下新骨形成，形成葱皮样骨膜反应，类似骨髓炎和尤因肉瘤，但不累及骺板及关节。

（4）颌骨的病变使牙齿周围的牙槽骨破坏，牙齿松动脱落。

（5）椎骨的病变可导致椎体锲形塌陷，甚至整个椎体被压缩成扁平状类似一个银元（扁平椎）。

【病理特征】

（1）郎汉斯组织细胞是LCH的诊断性细胞。

（2）低倍镜下，郎汉斯组织细胞呈上皮样，核和胞质染色较浅，有聚集倾向。

（3）高倍镜下郎汉斯组织细胞的细胞质嗜酸性，界限不清，核呈圆形或卵圆形，部分核有核沟或分叶状，核分裂不多，一般＜5个/10HPF。

（4）除郎汉斯细胞外还可出现普通的组织细胞、泡沫细胞和多核巨细胞。

（5）出现成熟的嗜酸性粒细胞是本病特征之一。

（6）如病变中嗜酸性粒细胞、组织细胞、中性白细胞和淋巴细胞数量很多并伴有纤维化时，可掩盖诊断性郎汉斯组织细胞的存在而类似于慢性骨髓炎。

（7）随着病变的逐渐成熟，嗜酸性粒细胞和其他炎性细胞数量可逐渐减少以至消失，形成局部单一的郎汉斯细胞增生类似于肿瘤。

（8）组织化学：郎汉斯组织细胞含有ATP酶、非特异性酯酶，或酸性磷酸酶，但缺乏溶酶体酶和α-抗胰蛋白酶。

（9）免疫组化郎汉斯组织细胞特异性表达CD1α（Leu6），同时也表达S-100蛋白，PAN（花生凝集素），CD74，CD14，CD11c，CD68，最近有文献报告可特异性表达凝聚素Langerlin。

【鉴别诊断】

1.慢性骨髓炎　骨髓炎很少发生于颅骨，在其他部位如长骨骺板软骨破坏，椎间隙消失，关节肿胀等改变更常见于骨髓炎。镜下骨髓炎病灶内常含有死骨和大量中性白细胞，髓腔纤维化，但很少出现郎汉斯组织细胞。相反LCH中含有大量S-100、CD1和Langerin阳性的郎汉斯组织细胞，很少见到活的或死的宿主骨，纤维增生也不明显。

2.霍奇金病　背景病变与LCH相似，但缺乏Langerhan细胞，有CD15、CD30阳性的R-S细胞和Hodgkin细胞。X线呈混合性溶骨和成骨性改变，病灶大，患者年龄都在20岁以上。

【治疗和预后】

（1）孤立性LCH可手术刮除，对放疗十分敏感也可做小剂量放疗，有的病灶可自发性消退。

（2）大多数患者预后良好，有少数孤立性LCH发展为多发性LCH，甚至累及其他脏器。

（3）出现下列特征提示LCH的预后不良：①诊断LCH时的年龄＜18个月；②肝大；③贫血和（或）血小板减少；④骨髓广泛受累；⑤出血性皮肤病变。

（4）病理组织学特征很难提示那些病例可能会向系统性脏器受累发展，但有系统性病变的LCH往往形态学单一，郎汉斯组织细胞的核分裂象较多，有坏死出现，病灶内多核巨细胞和嗜酸性粒细胞量少。

【典型病例】

病例1　右股骨中段骨干郎汉斯组织细胞增生症；左股骨远端干骺端血管瘤（图5-4-1）

1.病史简介　患者男，7岁。右大腿不适2个月，X线检查发现右股骨中段，及左股骨远端病变。做双侧股骨病灶刮除加植骨。

图5-4-1　郎汉斯组织细胞增生症伴骨骺端血管瘤

A.X线示右侧股骨中上段骨干溶骨性骨质破坏，边界清楚，累及皮质，伴皮质增厚，周围无硬化带。左股骨下段干骺端骺板上方溶骨性骨质破坏，边界清楚，有硬化带。B.CT示左股骨下端皮质缺损，突入髓腔，髓腔面有硬化带，外侧面皮质消失。C.右股骨中段刮除病灶，低倍镜下圆形郎汉斯组织细胞弥漫片状增生，其中夹杂有淋巴细胞、浆细胞和分叶核细胞。D.图C高倍观察，郎汉斯组织细胞界限不清，核圆形、卵圆形，有核沟。少量嗜酸性粒细胞散在于病变中。E.病变内有类似慢性骨髓炎改变，见较多淋巴细胞、浆细胞，少量嗜酸性粒细胞浸润伴炎性肉芽组织增生。F.免疫标记郎汉斯组织细胞CD1α胞质阳性。G.免疫标记郎汉斯组织细胞S-100胞核阳性。H.免疫标记郎汉斯组织细胞PGM-1阴性，病灶周边多核巨细胞胞质阳性。I.左股骨下段干骺端病灶切除，镜下为密集增生的厚壁血管瘤样组织。J.血管间有反应性骨质增生

2.病理诊断　右股骨中段骨干郎汉斯组织细胞增生症；左股骨远端干骺端血管瘤。

〖点评〗

（1）郎汉斯组织细胞增生症是克隆性增生性病变，好发于儿童和年轻成人，约半数10岁以下。

（2）长骨的病变通常位于骨干，骨骺很少受累。孤立性骨病约为多发性骨病的2倍。

（3）本例为7岁儿童的长骨骨干和左股骨远端病变，但显微镜下左股骨远端干骺端病灶是血管瘤，并非郎汉斯组织细胞增生症，因此属单骨性病变。

（4）右侧股骨骨干病灶镜下见小圆形细胞弥漫性增生，局部形态一致，病理诊断要与恶性淋巴瘤鉴别。但本患者影像学改变呈良性表现，镜下小圆形细胞界限不清，有明显核沟，病变内有少量嗜酸性粒细胞浸润。免疫标记有助于二者鉴别，郎汉斯组织细胞CD1、S-100、和Langerin阳性，淋巴细胞标记阴性。

（5）左股骨远端干骺端血管瘤属同时合并的疾病。

病例2　多骨性郎汉斯组织细胞增生症，勒-雪病待排除（图5-4-2）

1.病史简介　患者女，出生8个月。患儿出生4个月时头颅出现肿块伴低热。CT发现颅骨占位并侵犯软组织。未经治疗肿块自行消退。8个月大时出现高热伴肺部感染，头颅原位肿块再次出现。做全身影像学检查，X线和MRI检查发现双下肢长骨、两侧肋骨、右侧颅骨、左侧肩胛骨及多个椎体溶骨性骨质破坏。做左侧股骨下端病灶活检。

图5-4-2　多骨性郎汉斯组织细胞增生症（勒-雪病待排除）

A.X线示双侧股骨下端干骺端、双侧胫骨上端干骺端髓内卵圆形溶骨性骨质破坏，边界清楚，周围无硬化带，无骨膜反应。B.MRI矢状面示颈、胸多个椎体呈跳跃式压缩性骨折，呈楔形或碟状薄片状扁平椎，椎间隙存在。C.CT横断面示右侧肩胛骨溶骨性骨质破坏，局部骨皮质吸收。D.CT横断面示双侧肋骨多灶性溶骨性骨质破坏，边界清楚。E.CT横断面示头颅骨多灶性溶骨性骨质破坏，局部区域累及软组织，边界清楚，无骨膜反应。F.低倍镜下增生的郎汉斯组织细胞有成巢倾向，细胞上皮样。G.图F高倍观察，上皮样郎汉斯组织细胞胞质嗜伊红，核偏位，类似印戒样低分化腺癌。病灶内散在嗜酸性粒细胞浸润。H.部分区域有明显纤维化，将组织细胞包绕呈巢状。I.免疫标记S-100郎汉斯组织细胞核阳性。J.免疫标记CD1α郎汉斯组织细胞胞质阳性。K.免疫标记PGM-1郎汉斯组织细胞阴性。病灶内散在分布多核巨细胞阳性

2.病理诊断　多骨性郎汉斯组织细胞增生症，勒-雪病待排除。

〖点评〗

（1）本例是出生8个月大的婴儿，首次发现颅骨病灶为出生4个月，伴发热。颅骨病变未经治疗自行消退，但以后在原位和其他许多骨出现新的病灶。临床符合多骨性郎汉斯组织细胞增生症改变。

（2）本例形态学改变及免疫标记均证实肿瘤细胞为郎汉斯组织细胞。但患者为婴儿多骨性病变，伴发热，因此勒-雪病不能完全排除，应继续观察其临床发展过程，是否有皮疹，肝、脾、淋巴结肿大等系统性症状出现。