窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病

窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病（Rosai-Dorfman disease，RDD）是一种罕见的自限性非肿瘤性组织细胞增生性病变。病因不明，最早发现于淋巴结，称为窦组织细胞增生伴巨大淋巴结病，但以后发现也可发生淋巴结外的任何脏器，包括骨。

【临床特征】

（1）有研究认为本病与EBV及人乳头状瘤病毒-6感染有关，或是免疫调节缺陷对不明刺激的一种反应。

（2）临床以淋巴结肿大为特征，可伴系统性症状（发热，血沉加快，中性粒细胞增高，多克隆性高球蛋白血症，低或正色素性贫血）。

（3）发病年龄从先天性到老年人均可发生，平均年龄20岁，10～30岁人群为发病高峰年龄。

（4）43.6%为黑人，4.6%为东方人。

（5）骨病变往往多发性，但无明显的部位特征性，可累及任何骨，以颅面部骨、椎骨、骶骨、长骨、趾(指)骨和肋骨受累较多见。常多灶性分布于同一骨。

【影像特征】

（1）X线以溶骨性病变为主，偶尔可呈溶骨和成骨混合性改变，可有骨皮质缺损，边界清，但周围缺乏硬化带，有反应性新骨形成。

（2）骨膜反应和病灶内钙化不明显。

【病理特征】

（1）病变组织的细胞构成复杂，最具特征性的表现是：病灶中出现大量吞噬淋巴细胞、浆细胞和其他血细胞的组织细胞。组织细胞的核和胞质S-100标记阳性；组织细胞体积比一般组织细胞大，有人提出细胞直径应为淋巴细胞的6倍以上；病变中其他炎症细胞以浆细胞为主；以上各种炎症细胞与增生的成纤维细胞、血管内皮细胞一起取代正常的骨髓组织并在残存的宿主骨小梁间浸润，这是RDD与慢性骨髓炎，纤维组织细胞瘤和Eerdheim-Chester病最基本的区别。

（2）电镜下组织细胞有伪足形成，胞质内含脂质空泡，溶酶体和被吞噬的细胞和细胞碎屑，但缺乏Birbeck小体和Langerhans细胞颗粒。由此可区别于嗜酸性肉芽肿。

（3）免疫组化Rosai-Dorfman病的组织细胞S-100强阳性，组织细胞标记PGM-1、Mac387、Lysozyme、α-AT和α-ACT均阳性，但CD1-α阴性。

【鉴别诊断】主要与郎汉斯组织细胞增生症鉴别：

（1）两者的X线表现有相似性，但Rosai-Dorfman病更倾向于多发性生长并累及手足骨。

（2）镜下有成堆大的吞噬淋巴细胞的组织细胞增生，缺乏Langerhans组织细胞不规则的核型，核沟和核膜反折。

（3）两者S-100标记均阳性，但Langerhans组织细胞CD1α阳性。

【治疗和预后】

（1）大多数病例痊愈，而且无需治疗，说明病变有自限性，可以自行消退。文献报道少数患者死于多发性骨外脏器受累。

（2）17%病例在5～10年随访中有持续症状存在，最长的病程达30年。

（3）偶尔该病可出现严重的多脏器损害，需要做相应的治疗。

（4）化疗和放疗对Rosai-Dorfman病的敏感性不如恶性淋巴瘤和郎汉斯组织细胞增生症，手术治疗仅适用于解除肿瘤对重要脏器侵犯所造成的威胁。

【典型病例】

病例1　右股骨下端Rosai-Dorfman病,术后复发（图5-6-1）

1.病史简介　患者女，21岁。右大腿下端肿痛，行走受限2个月，无发热等全身症状。右大腿下端局部肿胀，压痛，无浅表淋巴结及肝脾大。X线、CT和MRI示右股骨下端干骺端和部分骨骺端溶骨性骨质破坏，局部骨皮质不连续，周围软组织肿胀，病灶边界不清，无明显硬化。做CT引导下穿刺活检，病理诊断为慢性骨髓炎、纤维组织细胞瘤、Eerdheim-Chester病均不能除外，建议手术刮除后确诊。术中刮出大量黄褐色破碎组织伴干酪样坏死，内含沙砾样骨组织。免疫组化标记：吞噬型组织细胞Vimentin、KP-1和S-100阳性，CK、EMA和CD1α阴性。刮除标本，病理诊断为右股骨下端Rosai-Dorfman病。术后半年肿瘤原位复发，再次病灶刮除。组织学形态类似第1次病变。

图5-6-1　Rosai-Dorfman病术后复发伴病理性骨折

A.X线示右股骨下端骨端至干骺端溶骨性骨质破坏，边界不清，部分骨皮质不连续，病变中见骨脊；B.CT横断面示髓腔内虫蚀样骨质破坏，边界不清，累及骨皮质呈蜂窝状；C.MRI冠状面及矢状面示病变从骨端至干骺端，并穿破骨皮质，骨旁软组织内形成肿块；D.病变细胞构成复杂，有大量泡沫状组织细胞、淋巴细胞、浆细胞和成堆的体积巨大的吞噬型组织细胞。上述细胞取代正常骨髓组织和部分骨组织，在残存宿主骨小梁间浸润；E.巨大吞噬型组织细胞核呈空泡状，有核仁，胞质丰富，胞质内吞噬中性白细胞；F.巨大吞噬型组织细胞吞噬淋巴细胞、浆细胞；G.病变内还有大量炎症细胞，泡沫细胞和普通的组织细胞；H.免疫组化标记：吞噬型组织细胞S-100阳性；I.术后半年肿瘤原位复发伴病理性骨质，X线示在原手术植入人工骨上方骨干密度降低，边界不清，干骺端成角骨折；J.再次手术送检肿瘤组织形态学改变类似第1次，有成堆的巨大吞噬型组织细胞，胞质内吞噬大量淋巴细胞；K.图J高倍观察；L.肿瘤内有死骨形成伴成纤维细胞增生，炎细胞浸润

2.病理诊断　右股骨下端Rosai-Dorfman病，术后复发伴病理性骨折。

〖点评〗

（1）Rosai-Dorfman病是一种罕见的自限性非肿瘤性组织细胞增生性病变。主要发生于淋巴结，也可发生淋巴结外的任何脏器，包括骨。累及骨的病例极为罕见。

（2）由于病变内炎症细胞成分杂，伴泡沫状组织细胞增生，巨大吞噬型组织细胞分布比较局限且分散，因此发生于骨内的Rosai-Dorfman病易与纤维黄色瘤，慢性骨髓炎混淆。如果取材局限，或观察不仔细，很容易误诊。

（3）本例在穿刺活检中，因活检组织量少，未见巨大吞噬型组织细胞，难以明确诊断。在刮除标本中，虽然病变中有类似慢性骨髓炎和纤维黄色瘤的表现，有大量炎症细胞，泡沫状组织细胞、成纤维细胞增生，胆固醇结晶沉积，大片坏死组织及死骨形成，但有特征性的巨大吞噬型组织细胞增生，S-100标记核阳性，以及上述细胞在骨小梁间浸润。这是Rosai-Dorfman病与慢性骨髓炎，纤维组织细胞瘤最基本的区别。

（4）多数骨的Rosai-Dorfman病预后良好，部分可发展为淀粉样变，少数骨内广泛播散的病例预后不良。本例在术后半年复发。

（张惠箴）