骨恶性淋巴瘤是指恶性淋巴细胞原发或继发性累及骨并在骨内形成瘤样肿块。从发病率角度，骨外淋巴瘤累及骨内的继发性骨淋巴瘤往往多于骨原发性淋巴瘤。参照WHO的规定，骨原发性恶性淋巴瘤的界定标准为：单骨性淋巴瘤，伴或不伴局部淋巴结受累；多骨性淋巴瘤，无内脏或淋巴结受累。
【临床特征】
（1）骨淋巴瘤可发生于任何年龄但以成人为多，60%在30岁以上，男性多于女性。
（2）任何有造血性红骨髓的部位都可以发生淋巴瘤，原发性骨淋巴瘤多见于四肢长骨，四肢骨和中轴骨之比为2.3∶1。相反骨外淋巴瘤继发性骨受累多见于中轴骨和颅面骨。
（3）骨原发性恶性淋巴瘤主要表现为骨痛，很少有系统性症状，因此广泛严重的骨质破坏与轻微的全身症状常形成明显的反差。
（4）以化疗和局部放疗为主，总的预后比多数恶性骨肿瘤好。60岁以上的老年人预后较差；免疫母细胞型预后比中心母细胞型差；单骨型淋巴瘤比多骨型淋巴瘤预后好。
【影像特征】
（1）影像学改变是多样性的或非特异性的。长骨的淋巴瘤，干骺端和骨干最易受累，肿瘤可大范围取代正常骨髓组织，后期破坏骨皮质。
（2）骨质破坏可以是地图状、虫蚀状或渗透性，也可以是溶骨性或硬化性，大多数情况是溶骨和硬化混合性改变。软组织可出现肿块，但很少有骨膜反应。在扁骨，如盆骨骨质破坏的同时盆骨内外二侧出现巨大软组织肿块应想到淋巴瘤的可能。
（3）放射性核素骨扫描和MRI有助于发现早期骨淋巴瘤在X线平片上显示不清的广泛性髓内病灶。因此当X线平片病变不明显而MRI显示有广泛髓内浸润时应想到淋巴瘤可能。
【病理特征】
1.大体标本 类似于其他部位淋巴瘤，质地较软呈鱼肉样，肿瘤内夹杂残存的骨组织和脂肪髓。
2.组织学特点 和大多数结外淋巴瘤一样，骨淋巴瘤有保留原有正常结构倾向，如骨小梁和骨髓脂肪组织残余可长时间保留，最终肿瘤内骨小梁会消失。
3.病理组织学类型 以非Hodgkin淋巴瘤为主，其中弥漫性大B细胞型占绝大多数（92%），骨原发性Hodgkin淋巴瘤非常罕见。大B细胞淋巴瘤的细胞学特征变化多样，核大而不规则，有核仁，可以分叶或有核裂，细胞边界清楚。肿瘤内常伴有非肿瘤性小淋巴细胞和组织细胞增生。骨原发性恶性淋巴瘤属于小细胞性恶性肿瘤，但弥漫性大B细胞淋巴瘤常常由大、中、小各种形态的淋巴细胞构成，在高倍镜下有明显多形性。偶尔淋巴瘤间质内出现宽大的纤维束伴成纤维细胞增生。
4.免疫组织化学 免疫组化对淋巴瘤的诊断和分类是必不可少的。绝大多数原发性骨淋巴瘤为大B细胞型，故B细胞标记CD19、CD20、CD22、CD79α和CD45阳性，部分病例细胞质型免疫球蛋白标记IgM、IgG或IgA单克隆性阳性，Bcl-270%病例阳性。
【鉴别诊断】
1.慢性骨髓炎 慢性骨髓炎常伴有反应性淋巴细胞和组织细胞增生，在少量活检标本中有时会与淋巴瘤混淆。在切片中准确辨认大的肿瘤性B细胞是鉴别诊断关键。免疫组化全B细胞标记阳性和反应性小淋巴细胞的存在对恶性淋巴瘤的诊断也有价值。
2.Ewing肉瘤 患者年龄小，X线常常有葱皮样骨膜反应，而骨淋巴瘤骨皮质破坏但骨膜反应不明显；Ewing肉瘤镜下肿瘤细胞小，核小核仁不明显，形态单一，细胞边界不清，很少混合反应性增生的淋巴细胞和组织细胞，瘤细胞间缺乏网状纤维；免疫组化全B细胞标记阴性，CD99阳性，细胞质内有丰富的PAS阳性糖原颗粒，有神经内分泌分化倾向。
【典型病例】
病例1 左髂骨B细胞性恶性淋巴瘤（图7-2-1）
1.病史简介 患者女，33岁。因左髂骨疼痛就诊。影像学提示左髂骨骨质破坏伴软组织肿块，行CT引导下髂骨穿刺。
图7-2-1 B细胞性恶性淋巴瘤
A.X线平片显示左髂骨渗透性骨质破坏，边界不清；B.CT显示肿瘤破坏左髂骨，并在髂旁内外两侧软组织内形成巨大肿块；C.低倍镜下为小细胞性恶性肿瘤，在骨小梁之间弥漫浸润性生长，骨小梁部分保留，部分有反应性增粗；D.上图中倍；E.高倍镜下肿瘤细胞由大细胞和中、小细胞混合而成，呈多形性改变，大细胞有明显的核仁；F.肿瘤细胞LCA标记阳性；G.肿瘤细胞CD20大中淋巴细胞标记强阳性；H.肿瘤细胞CD79a标记大中淋巴细胞阳性。
2.病理诊断 左髂骨弥漫性非霍奇金恶性淋巴瘤（大B细胞型）。
〖点评〗
（1）骨原发性恶性淋巴瘤绝大多数为弥漫大B细胞型，有特征性的浸润性生长方式，当髂骨内外两侧都已有肿块形成后髂骨依然保留原有的骨小梁的结构。
（2）骨原发性恶性淋巴瘤影像学改变多样，由于淋巴瘤细胞不产生骨样或软骨样基质，原有骨结构可长时间保留，故X线平片较难判断病变的范围。因此，当X线平片和CT或MRI显示的病变范围出现巨大反差时，要考虑到恶性淋巴瘤的可能。即便肿瘤破坏骨皮质，骨膜反应通常不明显。
（3）本例与Ewing肉瘤的鉴别：Ewing/PNET发病年龄偏小，X线常伴有葱皮样骨膜反应；本例骨小梁保留，骨皮质有破坏但骨膜反应不明显。Ewing肉瘤肿瘤细胞小，形态较单一，而恶性淋巴瘤内由于大中小淋巴细胞混合，肿瘤性淋巴细胞和反应性小淋巴细胞、组织细胞混合，因此高倍镜下有明显细胞多形性。Ewing肉瘤免疫标记CD99(+)而全B标记（-），本例CD99(-)而B细胞标记（+）。
病例2 右胫骨B细胞性恶性淋巴瘤（图7-2-2）
1.病史简介 患者男性，45岁。因右胫骨疼痛就诊。影像学提示右胫骨上端髓内占位伴骨质破坏。CT引导下右胫骨穿刺术。
图7-2-2 B细胞性恶性淋巴瘤
A.X线平片示右胫骨上端渗透性骨质破坏，髓腔内低密度影；B.CT和MRI显示肿瘤在髓内广泛浸润，伴皮髓质虫蚀状改变。软组织未见明显肿块；C.低倍镜下肿瘤细胞成片状，浸润性生长，破坏宿主骨皮质；D.肿瘤由大中小多种细胞混合而成，大细胞有核仁；E.上图高倍。大细胞核仁明显，核分裂可见；F.免疫标记肿瘤细胞LCA弥漫阳性；G.免疫标记大中淋巴细胞CD20阳性；H.免疫标记反应性T细胞UCHL-1阳性
2.病理诊断 右胫骨上端弥漫性非霍奇金恶性淋巴瘤（大B细胞型）。
〖点评〗骨原发性恶性淋巴瘤好发于四肢长骨，单骨性多于多骨性，易发生于干骺端，因干骺端造血功能活跃。本例与浆细胞性骨髓瘤的鉴别：
（1）骨髓瘤是老年人的疾病，通常年龄更大，骨的病变常为多发性而不是孤立性，典型的X线改变是多发性穿孔状骨质破坏，病灶边界比较清楚，多见于中轴骨。而本病例为中年人，胫骨干骺端孤立性渗透性骨质破坏。
（2）骨髓瘤瘤体内很少能看到残留的宿主骨小梁，骨质破坏比较彻底；而淋巴瘤瘤体内残存的宿主骨小梁可长时间保留，甚至有反应性骨形成。
（3）低分化骨髓瘤浆细胞分化不成熟，并有间变性浆细胞出现，细胞多形性也比较明显，但免疫标记CD20和LCA（-），浆细胞标记（＋）。而骨原发性弥漫大B细胞淋巴瘤LCA，CD20(+)浆细胞标记（-）。
（4）临床差异更大。骨髓瘤是一种系统性淋巴造血系统的肿瘤，有明显的系统性症状，如顽固性贫血、高钙血症、广泛性骨质破坏、反复发作的感染、肾功能不全、特征性血清M蛋白升高、尿中Bence-Jones蛋白升高和骨髓涂片内浆细胞异常升高等。而骨原发性恶性淋巴瘤常常缺乏系统性症状。
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