长骨成釉细胞瘤

长骨成釉细胞瘤（adamantinoma）是一种主要发生于胫骨，偶尔发生在股骨、腓骨、桡骨和尺骨的骨原发性低度恶性双向分化性肿瘤。也称颌骨外成釉细胞瘤。

【临床特征】

（1）长骨成釉细胞瘤是骨肿瘤中最少见的肿瘤之一，占骨原发性恶性肿瘤不到1%。

（2）组织起源尚不清楚，免疫组化和电镜研究提示有上皮细胞特征。主要有滑膜来源、血管来源、上皮来源、创伤导致基底细胞植入和间叶肿瘤的上皮分化。

（3）Czerniak将其分为二型，即经典型和分化型（骨纤维结构不良样型）。经典型以成人多见，有侵袭性生物学行为；分化型发病年龄以儿童或青少年多见，病变主要在皮质内,呈良性生物学行为。

（4）发病年龄3～86岁，中位年龄在25～35岁。

（5）主要症状是肿胀和疼痛，以夜间明显。患肢增粗明显。

（6）肿瘤进展缓慢，病程较长，可达30年。病理性骨折少见。

（7）85%～90%的肿瘤发生在胫骨前部骨干或干骺端。10%伴有同侧腓骨单个或多个病灶，偶有发生于股骨、尺骨、桡骨、肱骨和脊柱骨的报道。

【影像特征】X线改变病灶兼有良性和恶性特征。良性表现病变呈囊性，膨胀性生长，界限清楚，骨皮质增厚，病灶周围骨质硬化。恶性表现侵蚀性生长，骨皮质缺损，病变界限模糊，层状骨膜反应，软组织肿块。

【病理特征】

（1）恶性的上皮细胞巢和良性骨-纤维组织两种成分按不同比例互相交织。

（2）上皮成分有四种形态：①基底细胞样细胞巢，最常见；②管状、窦隙状或腺样结构；③梭形细胞呈鱼骨样排列，类似单相分化滑膜肉瘤或纤维肉瘤，但免疫标记梭形细胞角蛋白阳性；④鳞形细胞样结构，上皮岛中央有角化珠形成，不常见。

（3）在上皮巢之间为骨-纤维成分，成纤维细胞呈车辐状结构，无异型性，可出现黏液变性，编织骨周围有增生活跃的骨母细胞围绕，并可逐渐过渡至成熟板层骨。

【鉴别诊断】

1.骨纤维结构不良　影像学上两者可以非常类似，但成釉细胞瘤有骨皮质破坏、软组织内肿块等恶性表现。骨纤维结构不良缺乏恶性表现。对发生于成年人的骨纤维结构不良必须在显微镜下仔细寻找上皮细胞岛，必要时用细胞角蛋白标记显示上皮细胞岛，以排除成釉细胞瘤的可能。骨纤维结构不良也可以出现CK阳性细胞，但为散在、单个阳性细胞，成釉细胞瘤的上皮细胞呈巢状。

2.转移性癌　年龄偏大，上皮细胞异型性大，而成釉细胞瘤一个重要特征是缺乏细胞的不典型性。影像学改变对两者的鉴别有很大价值。

【治疗和预后】

（1）骨成釉细胞瘤是低度恶性肿瘤，以局部复发为主。复发后肿瘤中上皮成分增多，也可以去分化演变为高度恶性肉瘤。

（2）不同组织学结构上皮巢与预后无明显相关性。

【典型病例】

病例1　右胫骨成釉细胞瘤（图12-2-1）

1.病史简介　患者女，21岁。右胫骨肿瘤术后8年复发。原外院病理诊断为“骨巨细胞瘤”，临床诊断为“骨巨细胞瘤复发”。做胫骨中段病灶清除术。

图12-2-1　成釉细胞瘤

A.X线示右胫骨中下段骨干髓内膨胀性、溶骨及硬化混合性骨质破坏，边界较清，局部骨皮质破坏。腓骨为8年前做胫骨病灶自体骨植入时切除后再生性改变。B.低倍镜下肿瘤由小岛状上皮细胞巢和良性的骨、纤维两种成分按不同比例交织而成。C.上皮细胞巢类似成釉细胞瘤，周边基底细胞呈栅栏状，中央细胞呈星网状。图右侧为骨纤维结构不良样区域。骨小梁排列紊乱，粗细不等，周边有骨母细胞被覆。D.图C放大，高倍镜下上皮细胞岛类似颌骨成釉细胞瘤。E.病变内上皮细胞在髓内浸润性生长，宿主骨小梁萎缩，变细，退变。F.肿瘤髓内浸润。宿主骨小梁周围有黏合线形成

2.病理诊断　右胫骨造釉细胞瘤。

〖点评〗

（1）长骨成釉细胞瘤是一种主要发生于胫腓骨的骨原发性低度恶性双向分化性肿瘤。肿瘤由成釉细胞样上皮巢和分化良好的纤维骨性组织两种成分构成。

（2）有学者认为骨纤维结构不良可能是成釉细胞瘤的修复过程，也有学者认为骨纤维结构不良可发展为成釉细胞瘤。但有一点是共同的，即这两种疾病的关系非常密切。

（3）本例是一位21岁青年女性，8年前有患骨病灶刮除史，虽然原单位病理诊断为“骨巨细胞瘤”，但从患者当时的年龄和部位分析，这个诊断不能成立。

（4）第2次复发病变是一个典型的分化型成釉细胞瘤。肿瘤内有骨纤维结构不良成分，同时又有成釉细胞瘤样上皮细胞岛。无论是骨-纤维成分，还是上皮细胞岛成分，细胞均无明显异型，但有髓内及皮质浸润的恶性生物学行为，因此本例是一个低度恶性肿瘤。推测肿瘤可能是由8年前的骨纤维结构不良发展而来。

病例号2　左胫骨下段成釉细胞瘤合并骨肉瘤（图12-2-2）

1.病史简介　患者男，34岁。左小腿疼痛3年余。X线和MRI示左胫骨下段高密度骨质破坏，穿破骨皮质累及周围软组织。临床和放射科均诊断为骨肉瘤。左胫骨病变CT引导下穿刺活检。做胫骨下段截除术。切除胫骨下段，剖面髓腔内灰白色肿块达关节软骨，大小4cm×3cm，质地坚实，破坏骨皮质，侵犯周围软组织。肿瘤组织免疫标记结果：CK、CK5、P63阳性，Vim、EMA、阴性。

图12-2-2　成釉细胞瘤合并骨肉瘤

A.X线示左胫骨下段骨端至干骺端髓内高密度骨质破坏，虫蚀状，边界不清；B.MRI矢状面示虫蚀状改变的肿瘤组织边界不清，穿破骨皮质，浸润周围软组织；C.大量增生编织状骨小梁内有增生梭形细胞及鳞状上皮细胞巢；D.骨小梁间隙内鳞状上皮细胞巢有角化珠形成，与骨样组织并存；E.鳞状上皮巢周围的不成熟骨样组织和编织骨浸润性生长，周围缺乏增生活跃的骨母细胞被覆；F.免疫标记鳞状上皮细胞巢CK阳性

2.病理诊断　左胫骨下段成釉细胞瘤合并骨肉瘤。

〖点评〗

（1）本例极为罕见，诊断十分困难。首先从影像学改变、临床和放射科医师都认为是典型的骨肉瘤，肿瘤位于胫骨下段干骺端，穿破骨皮质，在软组织内形成块影，并有明显硬化性改变。术前穿刺活检病理诊断也倾向于骨肉瘤。但将胫骨下段切除后病理检查却发现肿瘤内有大量高分化鳞状上皮巢，从而使病理诊断陷入困境。

（2）我们曾在成骨性转移性鳞癌、长骨成釉细胞瘤伴骨纤维结构不良和长骨造釉细胞瘤合并髓内高分化骨肉瘤三者之间犹豫不定。

（3）首先排除成骨性转移性鳞癌：理由①患者病史3年，并缺乏原发肿瘤；②骨转移性癌很少位于膝关节以远区域；③骨转移癌大多呈多发性结节状生长，很少孤立性位于胫骨下端并穿破骨皮质形成巨大肿块；④肿瘤内鳞状上皮巢缺乏明显细胞异型性和核分裂；⑤鳞状上皮细胞巢周围的幼稚骨样组织和编织骨在宿主骨内浸润性生长，周围缺乏良性骨母细胞被覆，很难用反应性骨解释。

（4）长骨成釉细胞瘤合并骨纤维结构不良的诊断也有很多难以解释的现象：①肿瘤虽然位于胫骨但不在胫骨中段典型部位，而在下段干骺端和骨端；②长骨成釉细胞瘤是低度恶性肿瘤，但本例影像学是高度恶性骨肉瘤改变；③肿瘤内有成釉细胞瘤成分是肯定的，而上皮巢周围呈浸润性生长的不成熟骨样组织和编织骨缺乏增生活跃的骨母细胞被覆，这即不能用反应性骨解释，也不符合骨纤维结构不良的表现。

（5）最后诊断是长骨成釉细胞瘤合并髓内高分化骨肉瘤，成釉细胞瘤以高分化鳞状细胞巢的形式出现，骨肉瘤则以高分化纤维组织和大量肿瘤性骨样组织和编织骨形式出现。

（6）据文献报道，长骨成釉细胞瘤可以去分化演变为间变性肉瘤，但本例成釉细胞瘤和骨肉瘤两种成分紧密掺杂在一起，并无明显分界，而且骨肉瘤是高分化的，缺乏间变性肉瘤细胞。因此我们没有诊断“去分化成釉细胞瘤”，而是诊断成釉细胞瘤合并髓内高分化骨肉瘤。

病例3　(右胫骨近段)成釉细胞瘤，肿瘤侵犯骨皮质，并累及周围软组织（图12-2-3）

1.病史简介　患者男，30岁。右小腿中上段外侧肿胀18个月。X线检查发现右胫骨骨干骨质破坏。CT示右胫骨中上段骨干肿块累及软组织。做CT引导下穿刺活检，病理诊断为纤维结缔组织及骨小梁间隙内见高分化鳞状上皮巢，结合影像学改变，首先考虑胫骨原发性成釉细胞瘤，转移性高分化鳞癌待排。切除肿瘤组织免疫标记结果：CK、CK5/6、P63阳性，低分子量CK、Des、SMA、S-100、Vim、KP-1阴性。

图12-2-3　成釉细胞瘤侵犯骨皮质及周围软组织

A.X线示右胫骨中上段骨干髓内密度不均的混合性骨质破坏，边界不清，病变累及骨皮质；B.MRI冠状面示髓内肿瘤穿破骨皮质，在软组织内形成肿块；C.低倍镜下肿瘤位于骨皮质下，在黏液样基质中鳞状上皮细胞巢和单排细胞上皮细胞索弥漫性浸润；D.图C放大，鳞状上皮细胞呈小巢状、条索状排列，背景疏松，黏液样；E.高倍镜鳞状上皮细胞巢中央有角化；F.部分区域肿瘤穿破骨皮质浸润骨旁横纹肌组织；G.免疫标记上皮细胞巢CK5/6胞质阳性；H.免疫标记上皮细胞巢P63胞核阳性

2.病理诊断　右胫骨近段骨干成釉细胞瘤，肿瘤侵犯骨皮质，并累及周围软组织。

〖点评〗

（1）长骨成釉细胞瘤中的上皮细胞成分形态各异，有四种不同形式：①基底细胞样上皮巢；②管状或腺样结构；③梭形细胞；④鳞形细胞样上皮巢，第四种最少见。

（2）本例应与软组织恶性多形性腺瘤、肌上皮瘤、副脊索瘤鉴别。①影像学检查肿瘤主体位于胫骨骨干髓内，混合性骨质破坏，有溶骨也有成骨。肿瘤部位及影像学改变符合造釉细胞瘤的诊断。②软组织恶性多形性腺瘤、肌上皮瘤、副脊索瘤发生部位在四肢深部软组织，组织学以肌上皮成分为主，局灶性出现鳞状上皮巢，生物学行为属低度恶性，很少浸润至骨内。但本例上皮细胞巢以鳞状上皮成分为主，缺乏肌上皮成分，骨内肿瘤呈较大范围浸润性生长,因此符合长骨成釉细胞瘤。

（张惠箴）