骨折和骨痂

骨折是由机械性损伤引起的骨连续性和完整性的破坏，骨折断端纤维性、软骨性和成骨性修复性愈合，称为骨痂。

【临床特征】

1.外伤性骨折　是正常骨组织因外伤而造成的骨折。

2.病理性骨折　是在原发性骨病（如骨囊肿、骨肿瘤、纤维结构不良等）基础上因轻微创伤而造成的骨折。

3.疲劳性或应力性骨折　是因长期过度运动导致的骨皮质或部分松质骨小梁不完全性骨折，也称隐匿性骨折。

4.复杂型骨折　是指粉碎性骨折，皮肤被贯通的开放性骨折，或骨折后断端明显错位的骨折。

【病理特征】

1.血肿机化期　骨折早期在断端骨膜下和软组织内出血形成血肿，血肿机化，转变为纤维性骨痂。

2.原始骨痂形成期　通过膜内成骨在断端形成幼稚骨样组织，髓内纤维组织化生为软骨，形成软骨性骨痂，再通过软骨化骨形成骨。原始骨痂中增生活跃的成纤维细胞，软骨细胞和幼稚的骨样组织混合在一起，最易被误诊为骨肉瘤。

3.骨痂改建塑型期　对原始骨痂的重塑改建，使之逐渐演变为能负重的成熟正常骨结构。

【典型病例】

病例1　右股骨骨折后骨痂形成（图13-13-1）

1.病史简介　男，35岁。外伤后右大腿疼痛3个月。X线示右股骨中段骨折，病理性骨折可能；术中见髓腔硬化、封闭，骨折端肿块形成。

图13-13-1　骨折后骨痂形成

A.X线显示右股骨中段陈旧性、横断性骨折，断端错位，皮质硬化，增厚。骨旁软组织似有肿块；B.CT显示骨皮质不规则增厚，髓腔硬化；C.骨痂组织内夹有萎缩横纹肌组织，类似肿瘤浸润横纹肌；D.幼稚骨样组织增生，周围有骨母细胞被覆。骨小梁之间成纤维细胞和破骨细胞增生；E.纤维性骨痂内有大量坏死宿主骨残留，类似宿主骨周围肿瘤浸润；F.大量软骨性骨痂形成，可见软骨化骨现象；G.图F高倍观察，软骨细胞丰富，有轻度不典型性；H.骨膜下成骨形成的骨性骨痂，骨小梁有平行排列倾向，类似皮质旁骨肉瘤。但骨小梁周围有骨母细胞被覆；I.纤维性骨痂内有幼稚骨样组织形成，成纤维细胞增生活跃，有轻度不典型性，类似骨肉瘤

2.病理诊断　右股骨中段陈旧性骨折后大量骨痂形成。

〖点评〗

（1）将骨折后骨痂误诊为骨肉瘤是病理诊断中最可怕的失误之一。

（2）本例右股骨中段横断性骨折后3个月因固定和复位不良，断端错位，导致骨折部位大量骨痂形成，骨皮质不规则增厚，髓腔封闭，以致临床疑为病理性骨折，术中将切除的大量骨痂送病理检查。

（3）骨性、纤维性和软骨性骨痂尽管细胞增生活跃有轻度不典型和核分裂，但三种成分都缺乏明显异型和病理性核分裂。

（4）骨样组织周围有良性骨母细胞被覆。

（5）软骨组织有骨化倾向，以上特征都不同于骨肉瘤。

病例2　左胫骨上1/3疲劳性骨折后骨痂形成（图13-13-2）

1.病史简介　女，65岁。左小腿疼痛1个月，否认外伤史，X线和MRI示左胫骨上1/3处有云雾状钙化阴影。病变处手术活检。

图13-13-2　疲劳性骨折后骨痂形成

A.X线正位片显示胫骨上1/3处髓腔内云雾状钙化；B.X线侧位片显示胫骨上1/3处两侧骨皮质及髓腔内带状密度增高钙化影；C.MRI冠状面显示胫骨上1/3处髓腔脂肪信号带状断裂影；D.CT横断面显示胫骨皮质增厚，髓腔硬化；E.病变处活检见骨性骨痂，疏松纤维组织间有反应性骨样组织形成，周围有增生活跃的骨母细胞围绕；F.软骨性骨痂，软骨细胞呈结节状，细胞丰富，核增大，轻度异型；G.纤维性骨痂，成纤维细胞增生，间质疏松，黏液变性，有形成幼稚骨样组织倾向

2.病理诊断　左胫骨上1/3疲劳性骨折后骨痂形成。

〖点评〗

（1）疲劳性骨折好发于胫骨上1/3部位，通常见于长期大运动量锻炼运动员、舞蹈演员或重体力劳动者，过量运动导致部分骨小梁断裂和骨痂形成，但由于骨皮质的连续性尚未破坏，患者仅感觉局部疼痛，尚能行走。本病例患者是65岁老年女性，否认有外伤史，出现疲劳性骨折的情况十分罕见，经过追问病史发现患者是老年舞蹈爱好者，每天参加2h。

（2）本例影像学资料经有经验放射科医师读片，认为是典型的疲劳性骨折或称隐匿性骨折，与病理诊断相符，实际上手术活检是不必要的。缺乏经验的病理医师常常会在冷冻切片中将骨痂误诊为骨肉瘤，从而导致严重后果。

（3）从本病的诊断过程可以看出详细的临床病史和影像学诊断经验，对临床和病理诊断的重要性。