骨无菌性坏死和骨梗死

关节面软骨下骨的缺血性坏死称为无菌性坏死（aseptic osteonecrosis），而长骨干骺端或扁骨的缺血性坏死为骨梗死（infarction of bone）。

【临床特征】

（1）骨缺血性坏死的原因大多不明，原因明确的包括：大剂量类固醇激素治疗、潜水员减压病、酒精中毒、外伤、妊娠、放疗、化疗等。

（2）无菌性坏死是造成股骨头坏死的重要原因，同样的疾病也可发生于膝关节或其他关节，临床有明显疼痛和关节功能障碍。

（3）骨梗死因远离关节面，虽然范围更大，但症状较轻。

【影像特征】

1.骨无菌性坏死　早期X线改变不明显或仅有局部骨质疏松。中期关节面软骨下骨密度不均匀，出现囊性变。晚期股骨头塌陷或碎裂，关节间隙狭窄，反应性骨质增生，合并继发性退行性骨关节炎。

2.骨梗死　好发于长骨干骺端，梗死骨密度不规则增高，周围有低密度骨质疏松区和反应性骨质增生区。

【病理特征】

1.骨无菌性坏死　常见于股骨头关节面软骨下区域，坏死骨小梁断裂，塌陷，坏死灶边缘修复性肉芽组织增生和反应性骨小梁增粗，表面关节软骨变性，裂纹或塌陷。

2.骨梗死　表现为骨小梁和骨髓组织缺血性坏死，死骨形成和周边炎症反应及反应性骨质增生。

【典型病例】

病例1　双侧股骨头无菌性坏死伴继发性骨关节炎（图13-14-1）

1.病史简介　患者男，71岁。双侧髋关节疼痛伴活动受限多年；X线检查发现双侧股骨头塌陷伴继发性骨关节炎；临床诊断为双侧股骨头坏死。做双侧股骨头置换术。

图13-14-1　无菌性坏死伴继发性骨关节炎

A.双侧髋关节间隙变窄，股骨头局部塌陷，表面粗糙伴反应性骨质增生，病变以右侧股骨头较重；B.切除股骨头关节面软骨及软骨下骨组织局部坏死伴炎性肉芽组织增生；C.上图高倍，坏死股骨头表面纤维素性炎性渗出和炎性肉芽组织增生；D.坏死、塌陷的软骨下骨组织被肉芽组织取代，周围有反应性骨质增生；E.坏死区周围关节面软骨细胞变性，表面粗糙，有纵形裂隙形成

2.病理诊断　双侧股骨头无菌性坏死伴继发性骨关节炎。

〖点评〗

（1）股骨头无菌性坏死，病变主要位于股骨头关节面软骨下区域，范围不大但症状明显。

（2）本病例为股骨头无菌性坏死后期的表现，软骨下骨小梁坏死后关节面软骨塌陷，坏死骨、软骨组织已被肉芽组织和成纤维细胞替代，深部骨质反应性增生。

（3）股骨头无菌性坏死可继发退行性骨关节炎，在本病例主要表现为坏死区附近关节面软骨的变性、表面粗糙和纵形裂隙形成。

病例2　左股骨下段骨梗死（图13-14-2）

1.病史简介　男49岁。左下肢酸痛多年，X线片见股骨下段占位。

图13-14-2　骨梗死

A.股骨下段干骺端髓内结节状病变，边界清楚，周围密度高，中央密度低，内有斑点状钙化；B.刮出组织镜下为钙化的死骨，凝固性坏死骨髓组织和反应性增生骨；C.胆固醇结晶和增生的纤维组织

2.病理诊断　左股骨下段骨梗死。

〖点评〗

（1）长骨的缺血性骨梗死大多位于干骺端，虽然病变范围较大，但由于远离关节面临床症状远不如位于股骨头软骨下的小范围缺血性坏死（股骨头无菌性坏死）明显。

（2）被刮除的梗死组织除钙化的死骨、凝固性坏死的骨髓组织、胆固醇结晶和泡沫状组织细胞反应性外，还常可见周围反应性增生骨组织和纤维组织。