骨折愈合的启动过程

毫无疑问，骨损伤是骨折愈合过程最初的启动信号。Mckibbin描述的初始骨痂反应（primary callus response，简称PCR）是一个里程碑性的概念。提示在极端情况下，即截肢后，骨残端的骨痂反应是一个持续约2周的短时一次性事件。而骨折愈合需要数月甚至1年以上的时间不能用一次事件来解释。骨折愈合一元论学说认为骨折愈合过程不是一个单程旅行：这一站是沈阳，下一站是天津，最后到达目的地北京。而传统的形态学分期恰恰像是一种单程旅行，起始站沈阳是血肿机化期，骨痂形成期似乎已经到了天津，骨痂改建塑形期已经看见了北京。

问题在于这种长途旅行山高路险，环节众多。从分子遗传学角度分析，机体必然在不同时期开启不同的基因，这十分不经济。

骨折愈合一元论认为骨折愈合是初始骨痂的重复和积累的过程。骨折愈合过程更像建筑一幢高楼，在开始和结束时用的都是钢筋水泥和砖石。有人认为骨折愈合与骨延长愈合是不同的机制，其实世界上没有两片相同的叶子。这样问题就大大地简化了。骨折愈合一元论学说的主要内容就是骨折愈合过程需要持续的启动信号，换句话说，有关骨折愈合的绝大多数问题，如骨折延迟愈合、不愈合、应力遮挡效应等问题都可以用信号启动失败来解释。

那么什么是骨折愈合的启动信号呢？骨折损伤本身就是毫无疑问的启动信号，在此基础上又有人提出微损伤与微动的概念。其实微损伤和微动都不足以很好地概括骨折愈合的启动信号，因为还有微而不伤，微而不动的应力刺激。因此，骨折愈合的启动信号可有多种形式：损伤、微动、应力刺激等，这些刺激都通过初始骨痂反应来生成骨折愈合的建筑材料。除此之外，骨缺血，充血如动静脉瘘等都能诱发骨痂生成反应。局部的化学刺激如金葡菌素，生物刺激如细菌感染、肿瘤等也能诱发骨痂生成反应。局部的电刺激、超声波等都可能诱发骨痂生成反应。

骨折愈合过程需要持续的启动信号。从手术治疗的角度讲，维持骨折愈合持续启动信号的核心是骨折两断端的持续可靠的接触，重建骨骼力学的完整性。没有接触很难维持持续的启动信号，短暂或不可靠的接触就可能导致失败。从这一点上讲股骨髓内固定要优于钢板。开槽植骨是最可靠的植骨方式。这是一种很难通过动物实验证实的理论医学推断，但却可以被大规模的循证医学观察所证实，前一个观点已经被临床所接受。

问题是绝大多数疑难病例已经错失了重建骨骼可靠接触、恢复力学完整性的机会。那么就应该采取干预。手术干预是其中的一种，但代价较大。局部注射BMP或红骨髓，或金葡菌素等化学物质刺激是相对折中的办法，但报道研究不多。局部的物理治疗干预应该是很有前途的方法，也有各种骨折治疗仪器的问世，但效果尚不理想，未得到骨科界的重视。