开放性骨折后大段自体骨回植的结局及启示

这是一个伊朗医生的成功病例。患者男性，24岁，因摩托车肇事致左股骨开放性骨折，大腿前方伤口裂开20cm，股骨近端穿出伤口。中间缺损13．5cm骨段在30min后从现场被找回，经过采取清创、高压冲洗等措施后被原位回植，近端以螺钉固定，远端复位后基本稳定，以石膏托固定后胫骨结节牵引。大腿前方伤口保持开放，后外侧放置引流。在其后的24～72h共进行5次清创冲洗，8d后伤口闭合，继续负压吸引。伤后16d采用外侧切口行骨折切开复位，钢板内固定，并行负压引流。术后7d出院。对患者合并其他部位多处骨折均做相应处理。术后1年股骨骨痂形成良好，术后2年骨折愈合良好（图6－1）。

术后2年，回植节段骨融合良好

简评与讨论：这无疑是一份十分成功的病例，具有多方面的启示意义，堪称具有教学示范作用的经典。

讨论1 作者采用自体骨回植是非正统的方法吗？作者自称这是发生在不发达地区的情况，医疗条件有限，因此采用了非正统的方法（unorthodox approach）。所谓的正统方法是指，通常情况下，污染的骨块应该摘除，否则有引起感染的风险。但大段自体骨摘除后重建是非常困难的，如作者讨论的可以采用骨延长转运，大段同种异体骨移植等方法进行重建，但在技术、风险、医疗费用、住院时间等方面都存在许多弊端。自体骨回植在技术上是最实用、最简单又最经济的方法。其好处还在于可以严丝合缝地进行解剖复位，及时恢复骨骼的力学完整性，避免肢体的短缩和旋转畸形。可以说到目前为止也不能说把大段污染骨片摘除是所谓正统的方法。但作者的大部分操作程序已经成为了类似情况处理的经典正统方法，其中包括，对污染骨骼进行反复高压冲洗、开放不缝合伤口充分引流、72h内反复清创等。

这里有需要区别对待的情况，在股骨干区，反复对软组织进行清创比较容易，肌肉比较丰厚。但对于胫骨，软组织条件比较差，反复清创常会造成骨外露，但外露也比一期闭合伤口要好得多，当然这通常是指Ⅲ度以上的开放性骨折，是否进行简单适当的皮瓣来覆盖骨骼要根据医生个人的经验来进行，一般来讲，早期不适宜做复杂的操作，简单即是完美。对于髁部，常常是高度粉碎性骨折，伴有个别较大的骨块，污染的碎骨块一般要摘除，但对大骨片早期还纳的风险是比较大的，我本人曾采用把7cm的大骨片体外乙醇内保存3周后再复位还纳的方法，获得了成功。但对于髁部的开放粉碎性骨折，由于彻底清创并不容易，早期钢板内固定是不适宜的。即使是伤口愈合数周后再行切开复位内固定，感染的风险依然比较大，那是地地道道的灾难，我也亲眼目睹过。这更说明早期反复彻底清创的必要性，否则可能留下潜在的感染隐患。

讨论2 这个病例更让我感兴趣的是节段失血供骨片回植后的X线表现，这是临床上更常遇到的情况，在闭合性骨折中也可遇到类似情况。从X线表现上看，骨段回植后骨折线部位会发生明显的吸收，使骨折线增宽，这样就容易导致钢板固定的力学失效，比如拔钉、钢板断裂等。但有意思的是经过一段时间，骨折线周围可以产生丰富的外骨痂，在钢板对侧重新建立稳定的支撑。这个现象提示我们，在有失血供骨片的情况下，容易产生骨吸收造成力学不稳定，要从以下几个方面防止手术的失败：①当骨片影响到骨干1／2周经以上的时候，应该根据经验考虑一期植骨的必要性；②适当增加钢板的长度有助于避免内固定失效；③这类患者术后需要更长的保护期，要格外小心，尤其是在术后3～6个月，骨吸收比较明显。这个病例使我想到曾经看过的一张片子，手术明明几乎完成了解剖复位，固定接近完美，但几个月后的片子却十分难看，当时还想不通，这个病例在这里提供了经典的样板。

这里的讨论仅指钢板固定的情形，髓内钉固定的情形则可能大不相同。