不知不觉中的危险

患者男性，65岁，因车祸造成股骨粉碎性骨折，行带锁髓内钉内固定术。X线片是患者通过电子邮件发来的照片，不够完整。治疗经过见图6－15至图6－20。

月18日手术前，带有大游离骨折片的粉碎性骨折

图6－16 手术后，复位固定良好

－17，图6－18 2006年3月20日，骨折线有正常的吸收现象，伴少许骨痂

图6－19，图6－20 2006年9月6日，术后近8个月，骨折线略变细，骨痂形成明显。患者于2006年9月8日进行了动力化手术，取出上面1枚锁钉

从以上资料可以看出，患者从9月8日进行动力化后，开始时由于比较谨慎，骨折有愈合倾向（图6－21，图6－24）。但由于过分乐观，活动量较大，4个月后，骨折线反而更加明显（图6－25，图6－26）。此后患者采用谨慎的康复策略，减少活动量，骨折逐步愈合（图6－27，图6－28，图6－29）。

图6－21，图6－22 2006年10月14日，动力化手术后1个月零6天，骨痂形成良好，骨折线模糊。这2张片子几乎会让所有的骨科医生感到乐观

图6－23，图6－24 2006年11月11日，再过1个月，骨折线有吸收现象，骨折愈合过程逆转

，图6－26 2007年1月20日，术后12个月，骨折线进一步吸收、明显

图6－27，图6－28 2007年3月12日。术后14个月，患者适当谨慎后骨折有愈合迹象

图6－29 患者2008年3月的X线片，临床愈合

简评：这是一个十分典型的病例，让我也不断地纠正自己的观点与看法。这正应了一位著名的外科前辈说过的一句话，外科医生的成长是患者用鲜血换来的。我原来认为骨不连一旦形成就很难逆转，但骨折愈合过程是和患者的功能状态密切相关的，小心一点就会好一点，放肆一点就会差一点。著名的骨科前辈Sarmiento曾采用功能支具治疗骨不连也正说明这一点。［Sarmiento A，Burkhalter WE，Latta LL．Functional bracing in the treatment of delayed union and nonunion of the tibia．Int Orthop，2003，27（1）：26．］

这个病例之所以典型还在于伴有大块游离骨片的粉碎性骨折特殊的愈合过程，早期可能有骨吸收，延迟愈合是其几乎必经的过程，晚期一般伴有明显的骨痂形成。《东州骨折愈合网》也有相关报道。反思这个病例的治疗过程，动力化手术似乎并不必要。目前没有研究比较，在延迟愈合的条件下，动力化与否是否有差别，目前还没有证明：不动力化就无法愈合，也没有证明动力化比不动力化结局更好。动力化降低了固定的稳定性，一定要在手术后采用适当的保护措施，本病例恰到好处地说明了这个道理。否则，风险就在不知不觉中增加。