我国患者安全面临的主要挑战与应对措施

一、面临的主要挑战

2005年WHO和我国卫生部在北京召开会议，启动了患者安全中国行动。国际联盟主席利亚姆·唐纳森作“患者安全国际联盟在患者安全中的作用”演讲；我国卫生部医政司副司长王羽在大会发言，指出我国当前患者安全问题面临的6大挑战。

（1）医务人员毕业后的教育和培训滞后，整体素质和技术水平有待提高。有些医务人员对患者安全意识和责任心不强，导致医疗事故或差错时有发生。

（2）在发展市场经济过程中，有些医疗机构不规范执业，过度追求经济效益，过度服务。

（3）由于医疗技术本身的风险性以及高新技术在临床的广泛应用，因缺乏规范化管理，给患者造成不必要的伤害。

（4）患者的知情权、参与权和选择权等没有得到充分尊重和保证。

（5）缺乏有效的报告、监测、评价系统。

（6）存在着不合理用药，尤其是滥用抗菌药物，以及注射药物、血液制品等安全隐患问题。

国家为应对上述问题，提出应建立、保护、完善患者安全的相关法律、法规和新技术临床应用准入制度；建立保护患者合法权益等法律、法规；建立医疗质量和患者安全评价、监测体系；树立患者安全意识；广泛开展教育和培训计划，尤其是医务人员毕业后继续教育、培训等。

2008年中国医院协会指出，中国医疗质量与患者安全面临的挑战如下。

（1）医疗机构体制改革滞后于其他行业，最为突出的是国民多样化及日益增长的医疗服务需求，与作为发展中国家经济实力的反差所造成的供需矛盾。

（2）相关的法律法规和制度不健全。

（3）医护人员有关患者安全知识的在校教育和执业后继续教育滞后，整体素质包括人文、技能、沟通等有待提高。

（4）对高技术及新材料的应用缺乏有效的规范化管理和准入制度。

（5）存在不合理用药，尤其是滥用抗菌药物以及注射药物、血液制品等方面安全隐患问题。

二、应对措施

1．严格执行WHO九项安全防范措施　2002年，第55届世界卫生大会通过决议，呼吁成员国密切关注患者安全问题。要求建立和加强增进患者安全和提高保健质量所必需的科学体系，包括对药物、医疗设备和技术进行监测，要求采取严厉措施，减少日益严重的医疗不良事件，以保证全球患者安全，并在大会上提出“患者安全行动”。2004年10月，WHO成立世界患者安全联盟，并于2005年发起“全球患者安全挑战行动”。我国卫生部代表政府承诺参加这一行动。2007年5月2日，WHO世界患者安全联盟及合作中心，针对日益严重的患者安全问题推出九项患者安全解决方案，以减少重大医疗失误。WHO总干事长冯陈富珍女士说，实施这些解决方案是改善患者安全的一条途径。WHO将这九项极易操作的解决方案提供给WHO成员国使用。方案针对的九项医疗高风险环节如下：

（1）仔细核实看起来或听起来相似的药物名称。

（2）治疗前确保患者身份识别无误。

（3）在患者交接过程中尽量把相关情况交代清楚。

（4）确保在正确的部位施行正确的治疗（手术）程序。

（5）谨慎使用浓缩电解质溶液。

（6）患者移交后确保用药的准确性。

（7）避免各种医用导管连接错误。

（8）确保注射装置一次性使用。

（9）保持双手卫生，预防相关感染。

WHO这九项患者安全解决方案是从全球范围讲的，是一个指导原则。各成员国还要根据本国具体情况应用。

2．我国推出的患者安全十大目标　对于我国面临的患者安全挑战，除了认真执行WHO的九项安全方案外，结合当前医疗机构存在的具体问题，中国医院协会于2007年提出八大重点安全目标，26项具体措施。2008年3月1日在卫生部医政司指导下，中国医院协会又提出了“中国患者安全十大目标（2008）”。要求医疗机构及医务人员加强医疗安全，开展患者安全培训，切实规避风险，实现患者安全目标。该目标与2007版对照，除更加完善外，增加了鼓励患者参与医疗安全的内容。

2008年推出的中国患者安全十大目标如下。

（1）严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。

（2）提高安全用药。

（3）建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。

（4）建立临床实验室“危急值”报告制度。

（5）严格防止手术患者手术部位及术式发生错误。

（6）严格执行手术管理制度，符合医院感染控制具体要求。

（7）防范与减少患者跌倒事件发生。

（8）防范与减少患者压疮发生。

（9）鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。

（10）鼓励患者参与医疗安全。

我国十大安全目标根据WHO要求增加了鼓励患者参与医疗安全，这其中就包括用药安全。患者参与医疗安全首先要做到医患关系和谐，医患双方要相互信任。

3．患者参与安全倡议活动　其内涵可以概括为“配合、监督、反馈”六个字。

（1）配合：就是要求患者尽可能无保留地提供医疗信息和医疗文件（诊疗手册、病历）、现在及既往疾病、各种被允许复印的客观检查资料、用药信息、药物过敏史，遵守医师药师的用药指导即认真执行医嘱等情况。但在配合方面，现在患者的依从性即执行医嘱状况，如按时使用药品、按照剂量、按照服药次数、按照疗程用药往往做得不够。如2005年，我国心血管报告有高血压患者1．6亿，当时的调查显示，其知晓率、治疗率、控制率分别仅有30．2%、24．7%、6．1%。治疗率特别是控制率如此之低，显然配合出了问题。当然，其中也有医师、药师对患者进行有关高血压重要性宣讲不到位，与患者沟通不充分的原因。

（2）监督反馈：就是要求患者对医疗全过程进行监督，将自己诊疗过程中的各种感受，包括精神和躯体方面的感受反馈给医务人员。医师药师根据患者监督反馈信息，及时调整治疗策略，以获取最安全有效的治疗结果。高血压病人用药未能很好控制显然与监督反馈不到位有关系。

然而，在我国现有医疗模式下，让患者积极参与医疗安全仍有不尽如人意的地方。只有卫生行政部门和医务人员不断创新，才能更好地保护患者，包括药疗安全在内的医疗安全。鼓励患者参与医疗安全无疑能促使患者成为为自己医疗安全把关的重要一员。

4．落实安全用药要求　患者安全十大目标之二，“提高安全用药”项目中，安全目标又提出了八项要求，具体内容如下。

（1）诊疗区药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范，存放毒、剧、麻醉药应符合法规要求，严格管理和登记。

（2）有误用风险的药品要严格管理。

（3）病区药柜注射药、内服药与外用药应严格分开放置。

（4）所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明。

（5）在开具与执行注射剂的医嘱（处方）时要注意药物配伍禁忌。

（6）进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物无配伍禁忌，控制静脉输注速度、预防输液反应。

（7）病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明。

（8）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

这八大要求主要侧重在安全用药的具体管理方面进行规范，医疗机构需要认真贯彻执行，并要不断加以提高。但是，临床合理用药远不止这些。合理安全用药是整个患者安全行动的重要内容之一，药物安全涉及医院管理、医师、药师、护士及相关人员，是一个系统工程。医院上上下下必须通力合作，人人都要有高度的防范意识，严格执行有关药物安全的各项规章制度，才能把合理安全用药这一工作做好。

三、创建合理安全用药良好环境

从2005年起，卫生部和国家中医药管理局启动开展了全国性的“以病人为中心，以提高医疗质量”为主题的医院质量管理年活动。管理年活动要求医院尽快解决患者看病贵、看病难的问题，构建和谐医患关系。要求医院加强医德医风建设，强调医院的公益性和社会效益，拓宽社会对医院的监督。同时要求医院深入开展围绕以患者安全为核心内容的管理活动。管理年活动一直持续到现在，每年都有一些新内容，已取得了一定成绩。这都表明政府对患者安全和合理用药的高度重视和决心。

2006年6月2日，SFDA下发了“安全用药、合理用药”集中宣传活动的通知。要求向社会宣传与公众安全用药密切相关的药品监管方面的法律法规，公众使用药物的权利和义务；ADRs相关知识和报告制度；药物相互作用与不良反应相关知识及预防，养成遵守医嘱和用药前阅读说明书的习惯；抗生素不合理使用及其危害；识别和打击假药和伪劣药品等，提高公众用药的自我保护意识和安全意识，避免药物造成伤害。当然集中宣传活动之后仍要常抓不懈，变成一项经常性的工作。

2008年11月10日，SFDA启动了“安全用药，健康相伴”主题宣传月活动。通过各种形式大力宣传国家食品药品监管政策措施和相关法律法规，进一步向公众普及药品安全知识，以提高公众合理用药、安全用药意识。

但是，政府和社会都应该重视创建安全用药良好环境，并应重视以下问题，尽可能逐步加以解决，这也是做好整个医疗工作包括患者安全和合理用药在内的重要前提和基础性保证。

（1）不管是WHO提出的患者安全解决方案，还是我国制订的患者安全目标以及医院质量管理、安全合理用药宣传等，其目的都是给患者安全上一把保险锁，构建起患者安全制度保证的防火墙。每个医务工作者都必须年年月月，时时刻刻，严格认真执行。医疗机构和医务人员始终要把患者安全放在第一位，始终要保持高度的患者安全防范意识，始终要小心翼翼、如履薄冰。如果我们做到了，包括药疗事故和纠纷在内的医疗不良事件就会大大下降，医患和谐的局面就会慢慢展现。对此，医疗机构和医务人员义不容辞地应起主导作用，但国家对其也应有实质性举措。

现在人民群众的健康意识大大提高，患者、家属、媒体、舆论、政府、官员对高质量的医疗卫生服务需求空前高涨，期望值也特别高，可以说比国内任何一个行业的需求都要高。对这一重要的民生问题，若补偿性财政投入不足，无论如何强调医院的公益性与社会效益的重要性和神圣性，都难尽如人意。公益性服务需要以经济为基础，资金为保障。其实WHO早在2002年发布的关于促进合理用药政策和干预措施就已明确指出财政支持的重要性：政府提供足够的财政支出，以保证药物合理使用和医务工作的有效性。

新医改把资金投给参保群众，投给基层医疗这是正确的。但对医疗机构特别是各级公立医疗机构，政府也应迅速而持续地加大财政补偿性投入力度：间接的或直接的，集中的或分散的。

目前承担着极其繁重医疗任务的大中型公立医疗机构补偿性投入明显不足。据统计，2009年卫生行政部门所属公立医院，财政补助收入总计为589亿元，仅占公立医院总收入6　523亿元的9%，不足一成。全国现行医疗服务价格是1999年制定的，在价格不断上涨的情况下，其标准已低于当前实际医疗运行服务成本。2009年全国公立医院百元医疗服务平均成本已升高到约110元，收入亏空达到316亿元。目前医院基本上属于自我生存机制，处于自己养活自己的状态，趋利性难以根除；多项统计显示，医务人员税后账面工资收入在国内仅处于中等水平，这也是间接影响合理用药的重要因素。

我们不应把具有公益属性的医疗机构像企事业单位一样，推入市场运作。若国家的补偿性投入不能很好地落实，医院的趋利性就难以遏制，合理安全用药难以落实。我国大凡涉及民生问题的许多企事业单位，在出现政策性亏损的情况下，都能获得政府的政策性补偿，那么对公立医疗机构，国家是否也可以考虑借鉴。

当然对医疗机构的高投入也并非万能，但参考国际经验，与GDP相适应的投入是基础和保证。只要政府重视并加大医疗卫生体制制度的管理改革力度，同时采取合理的管理措施和正确的教育方法，相信医务人员的医德医风建设会有比较快的提升，医院的趋利性会得到遏制，合理安全用药就容易落实。

（2）2010年7月1日开始施行的“侵权责任法”是一部重要的法典，它必将对维护医患双方的正当权益、合理解决医疗纠纷起到积极正面作用。公正维护医患双方的正当权益就是维护国家和人民群众的根本利益。我们希望"侵权责任法"能够公平、公正、平稳地运行。同时政府应尽快制定并完善与我国经济发展水平相适应的医疗纠纷解决机制。现阶段尤其不能套用欧美发达国家法律法规体系，处理国内的医疗纠纷，否则医务人员不得不违心地作出各种防卫性医疗举措。

（3）政府应尽快建立建全患者医疗安全保险制度和医师执业保险制度。现在，公众的航空风险意识要比医疗风险意识大得多，购买机票时多数人主动购买航空保险，但对医疗及用药的风险意识就小多了。其实航空风险要比医疗风险小，旅客在飞机上受到的伤害概率是1／100万，而患者在医院受到的伤害概率是1／300。只不过航空意外是群体死伤，给人以恐惧感，而医疗或用药死伤大都是单个事件，人们也就不觉得有多么可怕。其实，医院每年因意外导致的死伤远远超过航空运输时的意外死伤。建立扩大到医疗方面的安全保险应该受到社会和政府的重视。保险公司从航空保险中获得的收益，肯定比患者从医疗安全保险中获得的收益要丰厚得多，但为了和谐社会的建立，也应该注意自己的公益性和社会责任，也应开展这方面的险种。当然建立患者医疗安全保险并不是说医院有了过错就不承担责任了。医院有问题该怎么赔偿还应该怎么赔偿，但社会会冷静许多。

医务人员执业保险是转移医疗行业风险和化解因医疗纠纷而干扰医疗机构正常运行的一种手段，但由于种种原因至今难以全面实现。在医疗保障体系不足的现实情况下，很多医疗纠纷，原本可通过各种保险体系部分化解的矛盾，现在却全部集中到医院和医务人员身上，常常能轰动一方，进而形成不良示范效应和恶性循环。因此，政府应当重视建立患者医疗安全保险和医师执业保险，从多方面给医务人员创造一个良好的执业环境。良好的执业环境有利于患者获得最佳诊疗措施，有利于合理安全用药的实施。

我国诊疗工作中出现的不合理用药涉及的原因是多方面的。不合理用药存在的问题不像临床药学所描述的那么单纯。不合理用药包含社会诸多方面的因素，包含着与药物相关的许多人的因素。对临床不合理用药需要站到更高层次上思考分析，才能有的放矢地逐步解决。

合理用药虽然医务人员应负主导责任，但在我国现实社会生态环境下，医务人员合理用药需要政府和社会的支撑，需要医务人员积极主动精神的调动，需要和谐医患关系的建立，否则对相当一部分医务人员来讲难尽如人意。合理用药应当综合治理，绝非医务人员单方面就能独立做好。