掌握合理用药核心内涵

【两例药疗事故的教训】

例一　20世纪70年代初我院收治一位70多岁的贫下中农，诊断为严重寻常性天疱疮。他在多家医院求治均无效果，极其痛苦。医生经过具有时代特征的政治学习讨论后，查阅有关资料，在未做任何用药风险评估的情况下，决定给予巯嘌呤治疗。1周后患者症状有改善，病房暗自涌动着即将胜利的喜悦。随后医师开出血常规，做ADRs监护，但一直未收到检验回报单，亦未追查原因。后来发现患者出现发热、咽痛、咳嗽、乏力等症状并卧床不起时，医师才觉得发生了问题，此时用药已2周。当即开出急诊血常规检查单，电话急速回报白细胞仅800个，且大多为淋巴细胞。诊断为药源性急性粒细胞缺乏症，显然与使用巯嘌呤有关。后来虽经全力救治，没能挽回患者生命，酿成严重药疗事故，教训极为惨痛。

该案例失误固然有医院管理问题，但医师的用药风险意识显然不高，对使用巯嘌呤可能出现的严重后果未给予足够重视和考虑，致使在不见检验单回报的时候，不去追查一下缘由，或者再补开一张急诊血常规化验单。患者的死亡灾难原本能够完全避免，然而未能做到。稍微疏忽药物监护监测，就有导致严重ADRs的可能。

例二　某省会市级医院，1993年8月3日收治一位因慢性腹泻并经肠镜证实为慢性盲肠炎、慢性乙状结肠炎、直肠炎患者住院。给予庆大霉素24万U、地塞米松10mg、1%普鲁卡因100ml，睡前一次性保留灌肠共15天好转出院。五年后因上述疾病复发再次住院，仍按原处方给予治疗。患者为提高疗效，自己要求增加治疗次数。医师未做慎重考虑和评估，即将每日一次的保留灌肠改为每日二次早晚使用，先后住院26天好转出院。两年半后即2000年7月27日，患者经MRI检查确诊为双侧股骨头坏死，遂引发医疗纠纷并诉讼到法院。省市两级医疗事故鉴定结论均不构成医疗事故。但司法部司鉴中心鉴定结论：双侧股骨头坏死与较长时间使用激素存在因果关系，股骨头坏死相当于交通事故六级伤残。随后患者变更诉讼请求，以人身伤害、侵权要求院方巨额赔偿。

院方认为使用激素的副作用已向患者家属告知交代，而且第二次住院实际灌肠只有14天，另12天因患者请假和春节放假未来医院做治疗。对此患者家属在庭辩中未置可否，但作为证据的病历并无这方面记录，院方亦未能进一步再举证，故法院不予采信。院方提出：激素灌肠只能吸收44%，使用剂量并不超量；激素使用与股骨头坏死间隔时间太长，不符合一般规律；患者有十几年的饮酒历史，也能造成股骨头坏死；司鉴中心虽然认定激素与股骨头坏死有关系，但并未认定存在过失等理由进行申辩。但院方始终未能证明本例患者双侧股骨头坏死与使用激素无因果关系，故未能获得法院支持。最后法院判院方负责赔偿责任。

医师有根据病情采取治疗措施的权利和义务，患者有知情选择和得到正确防治的权利。但是患者的权利正是医务人员应尽的义务。医务人员应尽到的义务而未能尽到必然存在医疗过失。

若用新颁布的侵权责任法思考，本案医方败诉的重要原因就是缺少对患者的高度注意义务，存在过失。在患者有十几年饮酒史的情况下，甚至院方在庭辩中也强调认为，饮酒有导致股骨头坏死的可能。但医师用药前却不作用药风险评估，并未把十几年的饮酒史放在评估考量之中，仍然使用可能引起或加重股骨头坏死的糖皮质激素地塞米松，且对剂量和疗程未予谨慎考虑，至少在用药方面有一定缺陷。其次，侵害了患者知情同意权，未与患者或家属进行充分有效沟通，因而医患双方谁都没有“发生股骨头坏死”的心理准备。治疗方法也不够严肃认真，听从患者指挥，不做因请假和假日未进行治疗的记录。结果出现用药安全问题，致患者六级伤残，遭受严重伤害。医务人员因未能尽职尽责，存在过失和侵权责任，为此付出了医院声誉和医疗赔偿的代价。

可见合理用药及其定义所包含的内在信息，不仅仅是安全、有效、经济，也不仅仅局限于选择适宜的药物，通过适当剂量、途径和疗程进行预防、诊断和治疗就可万事大吉。它还包括与用药相关的诸如用药风险意识、患者的知情选择、人文关怀等药疗全过程的所有用药问题。

合理用药的内涵虽然经常有人提到，但国内尚未见到系统论述。合理用药的内涵其实非常丰富。人的健康、人的生命是最基本最重要的人权，受到我国宪法和民法及其理论的保护。珍视健康，敬畏生命是医务工作者的道德良知。就是在实行人道主义紧急救治时，也要尽最大努力避免或减少由于用药或其他治疗手段而给患者造成不应该有的新伤害。对一些不会威胁到患者生命的疾病，更应该如此。

包括使用药物在内的知情同意或知情选择是患者的一项基本权利，告知是医生的一项重要义务，违反并导致不良后果时，医生要承担法律责任。医生一定要避免过去对患者所采取的家长式或居高临下的蛮横作风，一定要避免诸如“你说了算还是我说了算”，或者“听你的还是听我的”的毫无时代气息、极不人文的生硬语言，并应列入医护人员的“禁语”。医生与患者及家属进行有效融洽的交流沟通是21世纪对医生、护士的基本要求，是必须具备的技能。随着医学由传统的生物医学模式向现代生物－心理－社会医学模式转换，让患者和家属参与诊疗方案的选择和决策已是世界医学的共识。患者的意见变得越来越重要，甚至能成为决定性意见，必须给予足够尊重。依法执业，依法行医是对每个医务人员最基本要求之一。

公民的注意义务是我国民法通则立法的理论基础。此处的注意义务就是要小心谨慎的义务。公民在生活、学习、工作和社会活动中要履行注意义务，决不能对他人和社会造成危害，否则要承担民事责任。说通俗一点，就是在现实生活中，包括医务人员在内的所有公民要有一个起码的共同行为规范，那就是不能影响和危害他人与社会，严重时就可能触犯法律。对高风险职业的医务人员来说，面对患者的是生死伤残的大问题，认真履行高度注意义务显得尤为重要。近些年来我们的医务人员之所以医疗纠纷频发，在法院屡屡败诉，就是在临床诊疗工作中违反了对患者的高度注意义务。高度注意义务不仅包括“病”，而且也包括“人”。

救死扶伤，实行人道主义一直是国家对医疗卫生战线提出的要求，国家和卫生行政部门要求医务人员要全心全意为人民服务，全心全意为患者服务；公民有要求政府和医务人员提供基本优质医疗服务的权利，患者有知情同意和知情选择的权利，并受国家法律保护；法律要求医务人员在诊疗活动中必须遵守高度注意义务以及与当时的医疗水平相应的诊疗义务，这些就是思考合理用药内涵的基础和前提。据此作者认为，随着社会的进步，观念的更新，合理用药的核心内涵如下。

1．以人为本或以病人为中心　以人为本或以病人为中心，注意的正是患者的健康、生命安全和患者的整体利益。我国各级政府颁布的几十个药品管理法律法规和规章制度，无不都是围绕着患者安全、患者利益而制定的，无不都是围绕着以人为本、以患者为中心而进行管理的；医师给患者开具处方时按照疗效／风险比进行评估，选用什么药，不选用什么药，目的是使药物治疗获益最大，伤害最小；药师对处方四查十对审核无误后，按处方调配以及所做的用药交代和咨询服务，是使患者获得重要的用药安全信息，使患者得到近距离的用药相关知识；护理人员经三查七对无误后，以天使般的情怀给患者做治疗并密切观察其反应，都是以人为本、以病人为中心的保证。

2．有效、安全、经济和诚实适度地用药　这是合理用药的重要内涵，是医务人员对患者高度注意的具体表现，是合理用药的灵魂所在。在当前诚实适度地使用药物显得尤为重要。

3．人文关怀　也就是医师开出的医嘱或处方不仅仅是药物，伴随着药物还有医师的道德良知和带给患者的人文关怀。医生交给患者的是一张张经过反复斟酌的药疗处方，而送给患者的则是医生对他／她们的无私关爱，承载着生命、健康和重大的人道责任。

【一个极端病例的启示】

据媒体报道，2005年8月12日，南方某医学院著名中医、博士生导师、享受国务院特殊津贴级专家，在坐诊时被自己的患者连捅14刀惨死，年仅50岁。2005年9月11日凶手以故意杀人罪被判死刑，年仅28岁。令人匪夷所思的是，互联网上80%的网民发帖，同情支持患者。在不完全了解事实真相的情况下，认为贪医该杀。现在已经没有必要去做什么调查，我们只能对这位在学术上如日中天、才华横溢的专家表示深深地惋惜。

该患者因慢性前列腺炎四处求医长达十几年，先后支付了近20万元的巨额药费却未见好转。最后患者怀着极高的期望找到擅治慢性前列腺炎的这位名医。但是经过两年多的药物治疗，病情毫无改善，反而又增加了“便秘、胃病、消瘦”等新症状。患者怀疑受到了这位名医的欺骗和伤害，在极度绝望与愤怒之中，精神崩溃，报复杀人，事件轰动全国。

如果要从这起不幸事件中痛定思痛地反思我们卫生系统自己的问题，首先作为医生，在行医时千万不能只见树不见林，只见病不见人。不能只顾低头看病开方，很少以关爱的目光仔细端详病人的神情状态，很少审视由于疾病给病人带来的种种痛苦和问题，然后做出正确的分析与判断，给予恰当的处理。

现在相当一部分医务人员的医疗观念仍然停留在生物医学模式，还没有与时俱进地转变到心理–社会–生物医学模式上来。医务人员对人的心理社会需求和问题极不重视，结果常常导致治疗上的彻底失败。笔者这里所说的以关爱的目光仔细端详审视自己的病人就是指，在药物治疗的同时，医务人员要多一些人文关怀，要以同情和善良的心情去理解患者的要求与期待。对患者由于疾病以及种种心理社会不良因素可能诱发的心理障碍和躯体障碍，一定要关注、关心、同情他们，让他们把话说完。其实在许多情况下，当患者把心里想要向自己信任的医师说的话，或记在纸片上的话彻底倾诉完以后，疾病可能就已经好了一大半，对此笔者有着极其深切的体会。

其次要恰当地告诉他们现代医学能够为他们的疾病做些什么和能做到什程度。一般情况下，千万不能为了获得想象中的神奇暗示效果，向患者打保票。对一些经济条件不太宽裕的患者，不要推荐疗效平平甚至是无效的昂贵药品。对于暂时药物还解决不了的疾病，也要多安慰鼓励，指出希望。对于同时合并有心理障碍的患者，要尽可能消除他们的心病心结，让他们克服自己心理和性格上的弱点、缺点，使他们从颓废中重新振作起来，营造出一个有可能出现药半功倍的局面。这就是我们常说的不但要治病，还要治人。当然在目前医疗工作极其繁重的情况下，说起来容易做起来难，但这是我们医务工作者必须努力的方向，也是卫生行政部门应该高度重视和需要解决的重大课题。

现代医学虽然对很多疾病有许许多多的说法，医学科学技术也有了飞速发展，但归根结底其诊疗手段有时还是非常有限、非常无奈的，这一点医务人员心中应该有数。就拿诊断来说，许多疾病的诊断都是一个“临床诊断”。所谓“临床诊断”就是医师根据患者疾病发生发展的全过程、体征和当时所使用的各种先进物理化学诊查方法所获得的信息，再结合权威专家们制定的“诊断标准”，综合、分析、推测出来的。多数情况下没有“铁证”，并非通过特异性诊断“金标准”而获得。权威专家们制定的“诊断标准”多数是相对标准。因为标准过严，极易出现漏诊；标准宽松，极易发生误诊。显然“临床诊断”有可能是一个很不可靠甚或是一个错误的诊断。只有经过治疗观察，其转归符合“临床诊断”，才能最后确诊。这就要求患者要知晓，临床医师在诊疗中要倍加小心。

患者和家属也应该明白和理解目前医学发展所处的水平。就是最可靠病理诊断，即使取材正确无误，有时也有难度和错误。20世纪80年代，一位在政治和科技工作上曾获得多项荣誉的总工程师，在我院做乳腺肿物切除术，术中冷冻切片不能确定良恶性，家属要求做根治术。术后将标本送北京会诊，认为可以诊断为乳癌。而上海会诊意见则认为可以不诊断为乳癌。我院外科一位极有才华和能力的主任，颈部小肿物一直诊断为淋巴结核10多年，小肿物时好时坏，没有引起他的注意。近来肿物陡然增大，抗结核治疗无效才在北京专科医院手术治疗。术后病理诊断为肉瘤，组织分类难以确定。最后上海会诊也只是考虑血管平滑肌肉瘤。

国内外资料一致承认，目前医疗确诊率只有70%左右，各种急诊的治疗成功率也只有70%。医学对人体的认识仍然是有限的，很多疾病知其然，不知其所以然。有些疾病，特别是慢性病虽然知其然，但仍然没有十分有效的治疗手段。医学不是万能的，医生也不应被神秘化。美国名医特鲁多在90多年前的告诫现在想起来依然很现实，仍有启迪：其实医生所能做到的，有时是治愈，常常是帮助，总是在安慰。

现实的医疗活动中我们也常常会发现，很多非致死性慢性病例，他们服用了医师推荐的几乎所有的治疗药物也未能奏效。后来他们调整心态，采用一些非药物治疗手段，如科学合理的饮食、感悟健全的人格、培育良好的心理素质、参加自己喜欢的体育锻炼、规律的起居生活、戒除不良嗜好，配合一些理疗、按摩、针灸、洗温泉、异地疗养、异地治疗等措施，依靠体内自身修复能力，慢慢地竟完全康复。可见只要治疗调养适当，人体有着极其强大的自我修复能力，再配合药物和非药物治疗，症状会缓解甚至痊愈。我国对待疾病自古就有三分治、七分养的哲理。有人说病是养好的，而不是治好的，这话不无道理。当然所谓的养是积极的养，而不是消极地躺在床上“养”。

神经科门诊头痛是极为常见的病症。笔者遇到一位慢性顽固性头痛多年的患者，以至于最后严重地影响其工作和生活。各种药物治疗都没有效果。仔细观察了解，他还是工作压力巨大，心理负担重，尽管他自己否认。于是建议他出去走一走，离开繁重的压力极大的工作环境，散散心，缓解一下。他遵照医嘱，先后在国内国外走动了两个多月，头痛竟大大缓解。后来从岗位上退下来以后，头痛奇迹般地完全消失。另一位患慢性顽固性头痛近一年多的患者，众多的医师想了很多办法，服用了各种中西药物，头痛岿然不动。仔细了解患者工作生活情况，终日伏案工作，很少活动。对头痛也很在意，认为治不好啦，有了思想包袱。后来建议他加强体育锻炼，增强抗病能力，缓解一下颈项部痉挛僵硬的肌肉试试看。结果患者游了三个多月的泳，头痛也奇迹般地痊愈。此后的几年一直未再复发，游泳也在继续坚持着，身体一直很好。

慢性前列腺炎本是一种男性常见病症。只要给患者耐心宣讲，鼓励他们做好预防保健工作，根本无须长时间过度的药物治疗，绝大部分患者不会受到较大影响和伤害。只有少数性格内向，心理素质脆弱的患者，或受传统文化观念影响，或受不良广告的恐吓性宣传，认为会影响传宗接代，影响婚后性生活。结果终日惶惶不安，极度恐惧，不停地辗转求治，四处寻访名医，甚至一干就是几年十几年。这本身就说明患者已经出现心理障碍，甚至已经由慢性前列腺炎转化成焦虑抑郁症，已非单纯使用治疗前列腺炎的药物所能解决得了的问题。

在遇到和前列腺炎相似的许多慢性疾病时，医务人员决不能频繁换药，继续单纯药物治疗，更不能采取知识傲慢、技术傲慢的态度来对待自己的病人，绷着一副严肃的面孔不肯多说一句话，或对病人不符合自己心意的话不屑一顾，采取轻蔑态度，伤害病人的自尊心。

就拿本例患者来说，此时此刻，即使我们还不放心，还想给他一些治疗慢性前列腺炎的药物，但是如果我们同时能花点时间以关切的目光看看他，说上几句真诚、贴心、鼓励的话；或请心理康复医师会诊，做做心理疏导，治治他的心病心结，或许患者有可能从这一疾病怪圈中走出来，进入一种良性循环状态。此时此刻，如果我们能仔细看看坐在面前的这位患者的衣着穿戴和说话底气，多几分人文关怀，恻隐之心可能就会悠然而生，或许我们就不会有意无意地让这位小伙子，再往“慢性前列腺炎”这个无底黑洞中无休止地投钱。此时此刻，如果我们能看着患者的眼睛，或者已能觉察到他眼神中不时闪现出的怒火甚至杀人的凶光，进而能解读到一些危险信号，及时修正治疗方案，或许有可能挽救两条鲜活的生命。可是这些如果和可能我们都没有做到，这恰恰就是惨案发生的根本原因所在。

现在有些医院，我们的“名医们”往往一个上午要接诊40～50位甚至更多的患者。他们根本没有仔细端详审视一下自己患者的时间，更没有时间对患者病情进行深入的思考，甚至还没有等患者把准备好的话说完或写在纸片上的字念完，助手的处方就已经开了出来。名医们或许说是为了满足患者的看病需求，解决看病难的问题，是为了患者才这么辛苦，但是患者和公众并不认可。他们解读到的却是名医们都是为了一个“钱”字。这或者可能就是网民们非理性思考的原因之一吧！

这起惨案给我们的教训极为深刻，但也给我们展现了出合理用药极其丰富的内涵。说得再大一点，它还蕴涵着我国一个非常现实的社会问题，即人文关怀、人文医学、构建和谐医患关系、构建和谐社会的重要内涵。有人说：医学应该是有情有义的医学，这话让人动容。成功实践虽然难，但应该是方向。

我们决不能把患者看做是疾病的载体来对待，总是在“疾病”上“折腾”，而不重视、不考虑患者这位活生生的“人”及其对疾病本身的影响。“人”对疾病的发生发展，对治疗结果好坏有重要影响，有时甚至是决定性影响。这一点有其生物学基础，即人的精神心理状态能够影响大脑神经环路传导和神经介质的活动，进而影响疾病的发展与转归。用淀粉制作的安慰剂“药片”，有时对某种疾病同药物一样有效，生理盐水作为“镇痛剂”给患者注射，有时同样获得良好镇痛效果。有研究报道，安慰剂对神经性头痛、神经症、高血压以及许多器质性疾病能获得50%甚至更高的疗效；当患者对安慰剂产生疑虑时还可能出现“药物不良反应”。众多的案例显示，医务人员的人文关怀、良好的语言和良好的形体语言、对病人的精神支持、对引起疾病的心理疏导能产生重要影响，进而使疾病转归走向良性循环。否则病人不可避免地会出现消极负面情绪，甚至对抗情绪。

敬畏生命、以人为本、人文关怀、安全第一是医务人员必须遵循的基本伦理准则，也是合理用药内涵的核心价值。这一现实要求，医务人员应该牢记，不应该也不能突破，否则必然带来严重恶果。