开具普通药品处方注意事项

1．普通药品处方开具规范　处方标准由卫生部统一规定，格式由省级卫生行政部门统一制定。处方颜色有四种，普通处方为白色；急诊处方为淡黄色，并在右上角印制有“急症”字样；儿科处方为淡绿色，其右上角印有“儿科”字样；麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色，右上角印有“麻、精一”；第二类精神药品处方为白色，右上角印有“精二”。

处方内容分前记、正文、后记。前记为一般项目，医师应按标准处方规定内容和要求书写。成人必须填写具体年龄，不得写“成”。因为18岁是成人，80岁也是成人，但可选用的药物和用量却大不相同。婴儿要写日龄、月龄、千克体重。有时医师不填写临床诊断（特殊情况除外），这是非常错误的。因为它严重影响药师对患者的药物咨询服务工作的开展，影响药师和护士进行有效查对。门诊号或住院号、住址亦必须填写，否则一旦发生问题，无法在人海中查找到患者以纠正用药错误。麻醉药品和第一类精神药品处方还应填写患者身份证号码，代办人姓名及身份证号码。

正文开具的药名必须规范使用国家药品通用名目录名称／专利药品名称／复方制剂药品名称／卫生部公布的药品习惯名称；医疗机构、医师、药师不得自行编制药品缩写名、或代码代号，否则视为侵害患者知情权。按规定应准确规范地填写药品剂型、规格、剂量及用法，不得使用“遵医嘱”“照说明用”“自用”等含糊字句。中西药可以开在同一张处方中，但中药饮片应单独开一张处方，按君、臣、佐、使排列；调剂、煎药有特殊要求时应标在药品右上方并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求时应在饮片名称之前注明。不管是西药还是中药，在特殊情况下若需超剂量使用，处方医师必须注明原因并再次签名。

后记为医师签名并加盖专用签章以及药品金额、审核、调配、核对、发药药师签名或加盖专用签章。

书写处方应完整、字迹清楚，不得涂改。如需涂改，应在涂改处签名并标明修改日期。某医院处方医师将阿奇霉素0．1g的英文字母g写得十分潦草，药师错看成0．18g，结果给20个月的患儿注射后，当晚即出现呕吐、腹泻。好在家属随即发现多用了0．08g，停止继续用药。但酿成了医疗纠纷，医院赔偿500元，并向家属递交一份治疗情况说明书。

2．不得开具私自调配生产的制剂　医师包括乡医、个体医以及诊所、门诊部、科室、医院医师，都不得私自调配生产制剂或祖传保密制剂供患者使用，也不能对外销售，否则按假药论处，严重时或将触犯药品管理法。就是极有条件的医院制剂室，调配生产各种制剂，也必须上报当地药监部门审查验收合格后，发给制剂许可证才能调配制作。医院制剂室调配制作的制剂只能在本医院使用，不得对外销售。对在临床工作中研发试验的药品，必须履行报批手续，经审批同意后才能使用，否则违法。

3．开具药品种类和用量　一般情况下每张处方不得超过5种药品。对少数患有多种疾病或危重症者，如需超过5种，医师应注明理由并再次签名。研究资料显示，从理论上分析7种药物联合使用，其药物相互作用发生率高达38．5%。目前我国输液治疗的比例太大，比发达国家高出1．3～2．2倍，口服药物品种数量也多。所以必须控制花处方、大处方（即开出昂贵药品的处方），防止因药物相互作用导致不良反应，造成患者伤害。中药饮片不受5味品种限制，但用药也要讲究少而精。

急诊处方不得超过3日量，普通处方不得超过7日量，慢性病在特殊情况下一般不得超过30日量，并在处方上注明理由、签字。

处方具有时效性，处方特别是急诊处方当日有效，以防病情变化延误诊疗；特殊情况需要延期也不能超过3天。

4．询问药物过敏史　用药前一定要询问了解患者是否有药物过敏史，是否是过敏体质，并按规定记录在诊疗手册、门诊病历或病房病历的相应位置上。如果是一般性过敏体质，即使既往无该药物过敏史，也要告诫患者在用药后密切观察自己是否有包括皮疹、面部或身体其他部位出现迅速水肿、心慌、胸闷、呼吸困难等异常情况发生。若出现上述症状，应立即停用该药，严重时应尽快到医院诊治。如使用的是注射药品，应在正规且有急救条件的注射室用药，以策安全。

对严重过敏体质的患者，若病情严重，为了挽救患者的生命，如果必须使用某种未曾使用过的药物（通常是抗菌药物），特别是注射药物时，在评估获益大于风险，并与患者或家属沟通同意签字后，应在上级医师主持下，做好各种急救准备（如氧气、气管插管、呼吸机、肾上腺素、糖皮质激素等），可在医院谨慎观察下试用；必要时在用药前或用药同时使用糖皮质激素，防止发生严重过敏反应。对可能引起过敏的口服或外用药物可做皮肤涂抹或斑贴、划痕试验及少剂量口服试验，但其结果有时并不十分可靠。

曾经有过对某种药物如青霉素、磺胺、苯巴比妥（鲁米那）、NSAIDs等过敏的患者，若再次使用，其过敏反应一次比一次严重，一次比一次剧烈。青霉素能导致患者即刻死亡；皮疹可导致皮肤大面积溃烂或剥脱，严重时也能导致死亡。所以医师对患者已经有过过敏史的药物，绝对不能再次使用，否则有承担法律责的可能。对某些过敏但又不得不使用的药物如常用的破伤风抗毒素、肉毒抗毒素等，可在医院按药品说明书或药典临床用药须知有关脱敏疗法的方法小心使用。

5．超适应证范围用药须谨慎　在临床工作中，对一些极为难治甚至无药可医的病痛，医师往往会扩大药品适应证范围给病人用药，即我们常说的超适应证范围用药。这种根据临床经验、个别文献报道，或按药理作用给药，不按适应证给药，虽具一定合理性，但肯定不规范。一旦出现ADRs引起药疗纠纷，若以药品说明书、药典临床用药须知为准，医师和药师必将面临法律方面的压力。因为药品说明书、药典是经国家权力机关审批核准的，具有法律效力，尤其是药品说明书属一级法律证据。医疗事故鉴定和法院判决也是以说明书为依据。而临床经验、专家意见、文献报道，虽然也是举证证据，却不具备这种效力。超范围用药是存在风险的，一定要慎之又慎。

但是药品说明书和药典临床用药须知的适应证，大多滞后于临床实践知识的积累和文献研究结果的报道。制药企业及有关方面往往又不能及时对药品适应证加以修订和完善，这就出现了一个超适应证范围用药的时间差。因此只要不是欺诈行为，不是进行实验研究，而是为了解除患者疾病痛苦乃至生命，超适应证范围用药仍有一定的合理性。

20世纪60、70年代，我国农村赤脚医生常使用包括呋喃唑酮（痢特灵）在内的抗菌药物治疗一般性慢性胃痛，获得一定疗效并见于医学报道（可能是在治疗其他感染性疾病时意外发现），显然在当时这就是超适应证范围用药。然而相关人员没有抓住这一可喜苗头进行科学研究，当时也确实没有任何药理学方面的记载，用抗菌药物治疗一般性慢性胃痛。后来澳大利亚科学家发现胃幽门螺杆菌并获得诺贝尔医学奖，人们才恍然大悟，承认抗菌药物治疗慢性胃痛的合理性。现在对于幽门螺杆菌引起的慢性胃炎和溃疡病导致的慢性胃痛，抗菌药物治疗是重要手段之一，且更加合理更加规范。药品说明书和药理学对治疗幽门螺杆菌的抗菌药物适应证也做了相应增补。

不过超适应证范围用药是有前提条件的，那就是用药一定要有充分的科学理论基础，有随机对照的临床研究证据，医疗机构主管部门同意，在尊重患者和家属知情选择同意权的情况下，必要时在签署同意书后方可使用。

6．熟悉掌握药品信息，依照国家目录用药　药事管理暂行规定把合理用药概括为安全、有效、经济。我国的“国家基本药物目录”（基层医疗卫生机构配备使用部分2009版）和“国家基本医疗保险、工伤保险和计划生育保险药品目录”（2009版）、中国国家处方集就是根据这一原则从万余种中西药物中遴选出来的。随着国内外药物研发的不断进步，最新临床循证药物治疗成果的发布，基本药物目录也是与时俱进、不断取舍、动态变化的。因此医生要及时熟悉掌握药品信息，按照国家最新版本目录用药。没有充足理由使用非目录药品，国家是不允许的。非目录药物既可能加重患者和家属的经济负担，又有可能引起医疗纠纷，除非医生与患者或家属事先有口头或书面约定。

乡医、个体医、诊所、部分小门诊部技术力量有限，抗风险能力差，应按照地方政府制定的相应药品目录如“乡村医生基本用药目录”“社区卫生服务机构用药参考目录”等用药，否则一旦发生问题要承担各种责任。同时应尽可能使用相对安全的非处方药。按照“处方药与非处方药分类管理办法”规定，非处方药由患者自行判断、购买和使用，患者在用药前有义务仔细阅读药品说明书，仔细了解服药注意事项后才能使用。但是医生在推荐使用时也应尽到告知义务，否则一旦发生问题医生也要承担部分责任。

7．使用新药应慎重　新药是指未曾在我国境内上市销售的药品。我国还规定，已上市药品改变剂型、改变给药途径或制成新的复方制剂按新药管理。按照卫生部2005年“新药注册管理办法”规定，新药上市后应进行第4期临床试验，由申请人选定试验单位来完成。目的是在广泛使用条件下，评估药物疗效和不良反应是否与3期临床试验一致，评价普通或特殊人群中使用的获益与风险以及是否需要改进给药剂量，病例数不低于2千例。

新药上市后有一个监测期，一般为5年。在监测期内，药监部门还要对新药进行再评价。因为有部分药物虽然通过了样本量较小的3期临床试验，但上市后因大量人群使用，却发现了许多严重不良事件，不得不撤市或暂停使用。如近年来我们熟知的减肥药盐酸右芬氟拉明、降脂药西立伐他丁、治疗帕金森病的培高利特、抗风湿新药罗非昔布以及替加色罗、抑肽酶等。有些药物虽然在我国尚未撤市，但有些西方国家已撤市，如西沙比利、替加沙星、特非那定、西布曲明等。美国哈佛大学统计显示，在上市的548种新药中，因安全问题有20%受到过包括修改说明书在内的警告或撤市。有时新药开发速度赶不上撤市速度，如抗菌药替马沙星，在市场上仅停留了4个月；治疗多动症的匹莫林，因可导致致死性肝衰竭，在有些国家已撤市。

新药上市后，药品说明书中未记载的新ADRs的发现，有一个滞后期。不同药物的新ADRs，滞后期并不相同。口服避孕药致肺栓塞滞后3年才确定，而引起心肌梗死的滞后期是5年；气雾剂治疗哮喘致死滞后4年；林可霉素致结肠炎是5年；保泰松致再生性障碍性贫血是6年。所以对使用新药特别是对特殊人群使用新药应持慎重态度。必须使用新药时应与患者和家属做好沟通交代。