WHO统计，目前全世界每年新增癌症患者700多万，其中30%～50%伴有不同程度的疼痛。我国每年癌症死亡人数已达160万左右，51%～90%的患者在病程中出现不同程度的癌痛，特别是在晚期，有60%患者可能出现严重疼痛，有些晚期患者由于癌瘤浸润、转移，特别是骨转移后挤压骨膜和神经，可引起严重甚至爆发性疼痛；病理性骨折压迫痛觉极其敏感的脑脊膜、神经根、神经、神经丛，在原本慢性持续性疼痛基础上，即便有轻微的体位变化，如进食、排便，就能引起事件性剧烈疼痛发作，使患者不得不长时间处于一种强迫性体位，不敢活动一点，极为痛苦。
癌痛影响患者心理、情绪、社交、睡眠，严重干扰其生活质量。WHO于1982在意大利组成的专家会议上成立了WHO癌症疼痛治疗专家委员会。会议提出癌症三阶梯止痛疗法，并提出到2000年实现“让癌症患者无疼痛”的目标。以后又陆续提出癌痛的姑息治疗概念。我国于1990年12月在广州召开第一届WHO和卫生部组织的癌症疼痛与姑息治疗会议，标志着我国癌症疼痛治疗走向规范化。1993年卫生部印发“癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则”，1999年出版“癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则”，2000年修订出版第二版。指导原则是规范化治疗癌症疼痛重要基础和依据。随着国家采取措施，减少使用麻醉药品的限制，有力地推动了癌症疼痛治疗在我国的发展。与20世纪80年代年均消耗7．6kg相比，90年代全国吗啡消耗量已从年不足10kg迅速提高到2006年的648kg，反映出我国癌症疼痛治疗的进步，但与发达国家比较仍有很大差距。发达国家吗啡人均消耗量为30．55mg，我国吗啡人均消耗量仅为0．49mg。我国吗啡消耗量只占全球消耗量的0．8%。
WHO已将吗啡医疗消耗量作为一个国家癌症姑息治疗状况的评价标准。但由于多种因素影响，我国癌痛患者仅有41%能够获得有效缓解，晚期患者仅有25%得到有效缓解，远未达到WHO提出的“到2000年让癌症患者无疼痛”的目标。
近年来我国癌痛治疗及相关政策逐步与世界接轨，对重度癌痛患者提倡使用以吗啡为代表的止痛药物，扩大了医师麻醉处方权限。如吗啡类药物无极量限制，缓控释制剂一次处方量可达15天等。但相当多的癌痛患者并不知道这些规定和要求，没有行使要求医师提供止痛的权利；许多医师和医疗机构管理者仍有认识上的误区，把防范麻醉药品流失当成自己首要任务，患者需要用强阿片类药物时不敢开处方，怕承担责任。这种情况导致我国目前吗啡人均消耗量仅相当于发达国家的1／150～1／130。这种情况必须改变，一定要体现以患者为中心的止痛原则，一定要以人文关怀的理念医治癌痛这种身心疾病。医务人员应当克服“成瘾恐惧”“忍痛文化”的错误倾向。
2009年4月12日是我国第15个全国肿瘤防治宣传周，其主题是“规范癌痛治疗，提高生活质量”。专家呼吁，要把控制癌痛看做是癌症治疗的基础和前提，癌症治疗的重要内容。要从根本上转变观念，使全社会了解，让癌症患者无痛是社会责任，更是医务工作者的责任。癌症患者有要求无痛的权利，医师有为患者消除疼痛的义务。要让癌痛患者有尊严地无痛地生活。要消除医生和患者对麻醉药品成瘾性的恐惧感。
目前癌痛治疗仍是一个世界性难题。癌症疼痛因素和机制极其复杂，涉及医学和相关学科的范围非常广泛。人类对癌痛机制和心理方面仍有许多未知领域，有些因素造成癌痛对吗啡不敏感，这些都需要进一步研究。
一、正确判定癌痛原因，评估疼痛性质与程度
癌痛初始治疗前，首先要详细了解患者有关癌痛的全面情况。
1．完整了解癌痛病史 疼痛是患者的一种主观感觉，要相信患者的主诉和表达自身疼痛的程度与性质，任何人都不能主观臆断。这些内容既是合理有效选择用药的前提，也是用药风险管理的基础。应从以下方面了解癌痛病史。
（1）疼痛对生活、工作、睡眠、生理和心理的影响以及引发疼痛的各种诱发因素。
（2）疼痛既往治疗情况。
（3）既往疾病及用药史、过敏史。
（4）详细的体格检查。
2．正确判断癌痛原因 有以下4种原因。
（1）直接原因：肿瘤生长压迫、转移、破坏、牵拉相关组织器官痛觉敏感的结构和邻近的神经系统，引起躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛。内脏痛是晚期胰腺癌、盆腔恶性肿瘤、内脏转移瘤等患者比较常见的一种疼痛，表现为疼痛定位不准确，疼痛性质模糊，难以描述，难以忍受，常伴自主神经功能紊乱和情绪反应，患者极为痛苦。
（2）间接原因：术后引起的疼痛、化疗引起的外周神经损伤、放疗引起的局部损伤都可导致相应部位疼痛。
（3）相关原因：感染、骨折、胃肠功能紊乱、便秘等可引起或加重疼痛。
（4）心理因素：癌症患者一般都承受着躯体和精神两方面的巨大压力，尤其是心理活动可能会发生剧烈变化。失落感、抑郁、对死亡的恐惧，使疼痛的阈值降低，从而加重疼痛的程度。
3．对癌痛程度进行评估 癌痛治疗效果不理想，往往是没有做好对患者疼痛的正确评估。疼痛本来就是一种主观体验，相信患者疼痛主诉是癌痛评估中最基本的原则，决不要主观臆测。医师准确评估癌痛的水平能直接影响镇痛治疗决策和效果。癌痛临床评估应包括综合评估和动态评估。综合评估要包括癌痛的程度、性质以及由此带来的躯体变化、心理状态、对社会活动的影响、并发症等表现。癌症随着治疗的消长，其疼痛也是在不断变化的，所以还应做好癌痛的动态评估，以便及时调整治疗方案。
4．癌痛程度的分级 一般最常采用的是简易程度分级法、数字评估法（NRS）和视觉模拟评估法（VRS）。简易程度分级法如下。
（1）0级：无痛。
（2）一级：轻度疼痛。可以忍受，能正常生活，睡眠不受干扰。
（3）二级：中度疼痛。疼痛明显不能忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰。
（4）三级：重度疼痛。疼痛剧烈，不能忍受，需止痛药物止痛，睡眠受到严重干扰，可伴有自主神经功能紊乱或抑郁或强迫体位。疼痛级别不同，所用止痛药物也不相同。
癌痛的性质有锐痛、钝痛、持续性或间断性疼痛等性质。晚期癌症患者肿瘤侵犯脊髓、神经、骨组织，往往出现事件性剧烈疼痛发作及癌性爆发痛。这些性质不同的疼痛，在选择止痛药物时是不完全一样的。
二、镇痛治疗常用药物
镇痛治疗常用药物可分为四类。
1．一类药物 NSAIDs药，常用的有布洛芬、双氯芬酸（扶他林）、对乙酰氨基酚、阿司匹林等。
2．二类药物 弱阿片类镇痛药，如可卡因、右丙氧酚、曲马朵等。
3．三类药物 强阿片类镇痛药，如吗啡、吗啡控缓释片、芬太尼贴片、羟考酮等。
4．四类药物 辅助性镇痛药，如抗惊厥药卡马西平、抗抑郁药阿米替林以及非特异性消炎药糖皮质激素等。
一类药物用于软组织和骨关节疼痛、头痛、轻度癌痛和骨转移痛；二类药物与NSAIDs联合使用剂量减少，效果增加且ADRs小；三类药物用于癌症重度疼痛，缓释剂型也可用于非癌症短期疼痛治疗。四类药物用于伴有神经病理性疼痛和伴有抑郁症状的患者。
三、癌症疼痛三阶梯治疗方案与五项基本原则
规范的疼痛治疗是目前倡导的止痛新概念。只有规范化治疗才能有效缓解疼痛，改善人体功能，最大限度地减少ADRs，提高患者的生活质量。遵循卫生部“麻醉药品临床应用指导原则”和WHO提出的癌痛三阶梯治疗方案与五项基本原则就是最基本的规范化治疗，这是一种有计划有步骤有目标的治疗方法。WHO三阶梯镇痛指南提出的坚持口服、按时、按阶梯个体化治疗以及五项基本原则，已为各国指南所接受，并有所丰富和发展。
1．原则之一 按阶梯给药，即随着癌症疼痛的发展变化，止痛药物由弱到强逐渐增加用药力度，也就是按照癌痛的轻重程度，分层选择止痛药物进行治疗。
第一阶梯属轻度疼痛，可使用NSAIDs等一类镇痛药。如果癌痛一开始就十分剧烈，则不必爬楼梯而直接乘电梯，即可由一阶梯直接跨到三阶梯治疗。
第二阶梯属中度疼痛，可使用二类镇痛药弱阿片类药物。如果患者不适合二类镇痛药或效果不理想，有人主张直接采用小剂量吗啡类药物控制效果更好。
第三阶梯属重度疼痛，可使用强阿片类药物，强烈推荐使用盐酸吗啡缓释片。目前对中重度癌痛患者的治疗仍以阿片类药物为主，吗啡仍然是核心药物，金标准，对大多数患者仍有较好效果，在癌症三阶梯止痛中的作用无可取代。
随着癌痛治疗经验的不断丰富，经典三阶梯止痛出现了更加个体化应用特点。有人主张按疼痛强度选择对应阶梯的药物，而不是从弱到强逐阶梯换用止痛药。如对于急性重症癌痛患者，可将阶梯颠倒，按3、2、1下阶梯治疗或直接从2阶梯开始治疗。
阿片类药物主要阻断中枢痛觉传导，NSAIDs药物能有效抑制外周和中枢对痛觉的敏感性，提高疼痛阈值，两者联用有时能获得更好的效果。
在阶梯用药过程中辅助药物如抗惊厥药、抗抑郁药、抗焦虑药、糖皮质激素等往往需要与止痛药联合使用，有时能获得良好效果。可见，目前WHO的三阶梯止痛治疗，是有一定的灵活性的，这就是个体化治疗。
2．原则之二 按时用药。即按止痛药止痛的时间长短给药。如阿司匹林、可卡因至少每隔4小时服用一次，而不是等到疼痛不可忍受时才给药，以维持有效血药浓度，保证疼痛的持续缓解。使用吗啡类止痛药也是相同的。
3．原则之三 首选口服药，方便、安全、经济，可减少有创用药带来的痛苦和ADRs。只有口服不能有效缓解疼痛时，才可试用注射剂。
4．原则之四 个体化原则，即不受吗啡常用量限制。如果常用量不能缓解疼痛，只要患者能耐受，逐渐增加剂量到不痛为止。应该说凡能使患者疼痛得到有效缓解的剂量，就是正确的剂量。中国药典临床用药须知规定，晚期癌症用药不受极量限制，但要注意不良反应。
当口服吗啡类药物或吗啡透皮贴无效甚至静脉使用亦无效时，应仔细分析疼痛原因，个体化处理。如属骨转移时应用双膦酸盐、局部骨放疗；伴神经病理性疼痛时，单用吗啡有时效果不理想，有学者主张联合使用卡马西平或NSAIDs类药；对事件相关性疼痛NSAIDs类药可能更合适。这些措施可能使疼痛获得良好治疗效果。
近年来在三阶梯治疗和合理规范应用化疗、放疗、核素治疗的同时，癌痛治疗有了进一步发展和创新，特别在微创介入方面，如神经阻滞疗法、射频热凝消融术、椎管内给药、经皮椎体成形术、局部瘤体注射术等疗法均获得了较好效果，是对三阶梯治疗的有力补充，大大改善了患者的生存质量。有人甚至称其为第四阶梯止痛治疗。
要重视对个体患者精神和心理问题的识别和处理，多一些人文关怀。在治疗癌痛的同时要注意不应延误对肿瘤本身的治疗。有适应证的化疗、放疗以及外科治疗有时能使病情获得根本改善，并能收到良好止痛效果。
5．原则之五 密切观察患者用药后的变化，定期分析评价癌痛治疗效果，做好用药风险管理，及时调整药物和剂量。加强用药监护与监测，目的是在患者获得最佳疗效的同时，使其毒性反应减少到最轻。正确坚持三阶梯止痛治疗方案和五项基本原则，一般可使90%的癌痛患者获得有效缓解。这就是癌痛的规范性镇痛治疗。
四、慢性非癌性中重度疼痛治疗原则和方法
1．慢性疼痛的定义 WHO认为，持续1个月以上的疼痛即为慢性疼痛。三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、颈椎退变致肩颈部及上肢痛、腰骶椎退变致腰背及下肢痛（如坐骨神经痛）、四肢骨关节痛、癌痛、顽固性头痛被称为7大慢性疼痛性疾病。这些慢性疼痛性疾病最常见、最顽固、最难治，特别是老年人，非常痛苦。骨关节病是外科发病率最高的疾病，每年全世界有3000多万人服用NAIDs止痛。我国NAIDs的消耗量仅次于抗菌药物。2002年8月第10届国际疼痛大会上专家达成基本共识，认为疼痛是第5大生命体征，位于呼吸、血压、脉搏、体温之后。2004年10月11日是国际疼痛学会倡导的第一个世界镇痛日，提出免除疼痛是患者的基本权利的口号。
按照我国“强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南”对慢性疼痛定义的进一步解释是：既往将慢性疼痛定义为病人无明确组织损伤，但出现持续6个月以上的疼痛称慢性疼痛。目前医学界将慢性疼痛定义为慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑，造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。
2010年10月30日在北京举行的世界第14届、亚洲第1届、中国第4届临床疼痛会议上获悉，我国疼痛患者可能超过2亿，其中大部分患者属于慢性疼痛。由于部分医生常把疼痛作为症状来对待，往往陷入无休止的病因查找中，使疼痛患者辗转求医而疗效不佳。因此专家认为，不论是急性疼痛还是慢性疼痛，都应引起重视。当原发疾病已经痊愈，而疼痛仍然存在，或经详细检查未发现与疼痛相关的疾病时，医生就应该把疼痛作为一种疾病来治疗。
慢性非癌性疼痛是十分普遍的病症，许多慢性中重度疼痛患者除了忍受巨大伤痛外，还要遭受极大的心理折磨。在过去毒麻药品使用受到严格限制的年代里，有些重度慢性疼痛病人极其痛苦，表情恐惧，焦虑抑郁，医务人员要让这部分中重度疼痛患者回归到正常的社会活动中去，有尊严地生活、学习和工作。人们呼吁：无痛是患者的权利，实现无痛是医生的义务。
2．慢性非癌性中重度疼痛的治疗 为了规范慢性非癌性中重度疼痛治疗，减少不良反应，由国内疼痛治疗学等专家组成的专家小组，制定了“强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南”，其中包括多瑞吉的使用。2002年5月30日SFDA正式发文“关于芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）增加适应证的通知”，扩大了多瑞吉使用范围，可用于慢性非癌性中重度疼痛的治疗。随通知还下发了“多瑞吉（芬太尼透皮贴剂）治疗慢性非癌痛使用指南”和多瑞吉使用说明书，对规范慢性非癌性疼痛治疗起到了积极作用。但是使用时应遵循WHO关于“癌痛三阶梯治疗指导原则”和我国“强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南”。目前暂定二级以上医疗机构具有麻醉药品处方权的执业医师方可使用。使用时应认真阅读芬太尼透皮贴剂说明书，并遵守指南中各项规定。
慢性非癌痛病人治疗目的是缓解疼痛和抑郁，注重患者的功能恢复，应将“患者能否重返工作岗位，能否恢复正常生活”作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。
3．强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南 主要有以下几点。
（1）基本原则：慢性非癌性中重度疼痛治疗的目的是缓解疼痛，改善功能状态。功能状态应包括身体状态、精神状态和家庭社会关系和谐状态等。有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。
（2）药物治疗：WHO用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则，同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗，并强调慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。
（3）非药物性治疗：慢性非癌性中重度疼痛的非药物治疗包括理疗、针灸和心理治疗等。
（4）强效阿片类药物的使用：国外大量临床资料表明，不论慢性非癌性中重度疼痛的病因如何，中重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源性疼痛病人使用强阿片类药物，症状可得到明显缓解。因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。
（5）强阿片类药物在慢性非癌性中重度疼痛治疗中的指导原则 ①在其他常用的临床镇痛方法无效时，就可考虑采用强阿片类药物治疗；②病人年龄＞40岁，疼痛病史超过4周（艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制）；③中度到重度的慢性疼痛（VAS评分≥5分）；④慢性非癌性中重度疼痛诊断明确的病人（暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛）；⑤病人必须签署知情同意书等17项，使用时应认真查阅按规定执行。
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