老年人用药问题

医学上通常把65岁以上的人称老年人，老年患者的精神体力及各个脏器功能都在不同程度地下降；药物的吸收、分布、代谢及排泄等药代动力学都有程度不等的变化；药效学方面老年人对药物反应与青年人不尽相同，因此ADRs发生率升高。统计显示，ADRs随着年龄的增加而增加。ADRs在60岁以下者占6．3%，60岁以上者则占15．4%。老年人的ADRs是年轻人的2～7倍，70岁以上者则是年轻人的7倍。美国65岁以上老年人占人口总数的12．6%，但ADRs的发生例次占到总数的33．6%。这是老年人逐渐减退的生理生化、病理生理特点以及相应的药动学和药效学改变所决定的。老年人在用药前一定要对以下情况做好评估，然后再确定选用的药物、剂量、给药途径和方法。

一、老年人的生理特点及药动学和药效学改变

老年个体之间虽有一定差异，但从总体分析，随着年龄的增加，其生理生化功能都在下降。当然也有少数老年人的生理年龄即精神体力和脏器功能，比实际的生物学年龄即出生至现在的年龄要小，脏器功能仍然比较好，显得年轻，但这部分老年人所占比例毕竟较少。

1．老年人胃肠动力和血循环差，但对药物的吸收总体影响尚不大，或只有轻度下降。然而胃酸分泌减少，对一些需要在酸性环境下水解生效的前体药物，可致其生物利用度大大降低。对胃有刺激性的药物，容易引起老年人胃肠道症状，致食欲缺乏，这对高龄老人来说是危险的。老年人与小儿相反，体内水分减少，脂肪增多，对于脂溶性高的苯二氮类药物，在体内的分布则会增加，半衰期会延长。老年人血浆蛋白含量可能降低，药物与血浆蛋白的结合率减少，特别是多药并用时，由于竞争性结合，使有些药物游离型药物浓度增加，更易引发ADRs。

2．一般老年人心功能较差，心肌收缩力减弱，排血量下降，心脏储备功能降低，故影响心脏功能和加重心脏负担的药物应谨慎使用。如老年人静脉输液不当易致水钠潴留、电解质紊乱、左侧心力衰竭、肺水肿；老年人多伴有高血压，但其血管反射性调节功能却在下降，故降压药使用切不可过猛，宜从单药小量开始，以防引起直立性低血压或致其他意外发生，如心脑血管缺血发作。

笔者经常在基层医疗机构见到因医生未按急性脑血管病诊疗指南、高血压病防治指南建议用药，降压过快而诱发缺血性卒中或因加重脑缺血使病情进展的患者；也遇到降压过快而致心绞痛发作甚至心肌梗死发生。病情危急情况下，由于机体的自身调节功能差，包括血管活性药物在内的用药变数比较大，进而给抢救带来诸多治疗矛盾，需要审慎分析和评估使用。老年人对洋地黄类强心苷和抗凝药、肝素也比较敏感。

3．随着年龄的增加，老年人的肾单位、肾小球细胞、肾小管细胞减少，进而使肾脏的重量亦随之减少、肾血流和肾小球滤过率降低、肾小管的分泌和重吸收功能发生改变。40－80岁者，肾的重量减少10%～20%；65岁者肾血流仅是年轻人的40%～50%； 50－90岁者肾小球滤过率下降50%。肾排泄功能减退明显限制了老年人的用药剂量和用药种类，如无必要，影响肾功能的药物不宜选用。

4．肝是代谢药物的重要器官。随着年龄的增加，肝的形态和功能发生明显变化。青壮年肝的重量是1　200g，70岁以上者降到740g。65岁者肝血流仅是青年人的40%～50%，肝的药物酶也在减少，进入体内的药物不能在肝被代谢处理，不能正常降解和解毒，半衰期延长，血药浓度升高，易引起药物的毒性反应。

5．老年人常伴脑动脉硬化，脑血管阻力增加，脑血流量低，且随着脑细胞逐年减少，递质减少，神经冲动传递速度下降，大脑功能降低，ADRs增加。老年人对许多影响中枢神经系统的药物反应与青壮年不同。通常对中枢兴奋性药物反应迟钝，对中枢抑制性药物敏感性增强。有时正作用尚未出现，副作用首先到来。用药须极其谨慎。

6．老年人内分泌功能、激素受体数量等会发生改变，进而引起药物反应的差异，如使用胰岛素时易诱发低血糖反应甚至昏迷。

二、老年人常用药物不良反应表现

治疗老年人常见慢性病的药物易引起ADRs。氨基糖苷类等抗生素易损伤老年人的肾脏。青霉素易诱发老年人中枢神经系统毒性反应，如头痛、头晕、癫、昏迷，特别在用量大、肾功能下降时更易发生。降压药及苯二氮类、吩噻嗪类、左旋多巴等易致血压下降过快，致直立性低血压，晕厥。强心苷类药、抗心律失常药易致心律失常。地高辛易致心脏毒性和中枢毒性反应，使用时应特别小心。肝素、华法林易致老人出血增加；NSAID易致胃肠道出血。耳毒性药物易致眩晕、共济失调、耳鸣耳聋。抗帕金森病药、三环抗抑郁药等尚具抗胆碱作用，易致尿潴留和神经精神症状。镇静药及抗精神病药易致精神错乱、老年抑郁。巴比妥类药老人应慎用，因为容易出现抑制性症状延长或相反的兴奋症状。苯海索、左旋多巴、金刚烷胺长期使用易致老年痴呆加重和精神症状。抗精神病药易引发震颤麻痹等锥体外系统疾病。

具体用药时一定要考虑到老年人的这些情况。因为高龄老人一旦发生严重的ADRs，因其总体抗病能力差，一个器官受损，有可能产生瀑布效应而很快影响其他器官功能，致其衰竭，救治比较困难。

三、老年人用药注意事项

老年人安全用药第一，医师和药师起主要作用。除了前述的一般合理用药原则和用药前做好评估外，对于老年人还须注意以下事项。

1．老年人随着年龄的增加，脏器功能减退，机体老化，出现各种老年病的表现，如颈椎病、腰椎病致上肢或腰腿酸痛、麻木、肢体发凉，活动受限；脑功能减退，致睡眠减少、记忆力差，甚至出现行为障碍；前列腺肥大或肾功能降低致尿频、夜尿增加等。对这些病症，除非严重影响老人的生活质量，最好采取无害化治疗、非药物治疗，以减少药物给老人带来的伤害。目前老年病尚无法治愈，仅仅是改善症状而已。有些老年人及其家属对老年病的治疗期望值很高，需要医师耐心地做好解释沟通。

2．在正确诊断的基础上，遵循最小起始量、最小有效剂量的原则给药，以达到消除病因、缓解症状、改善病理进程的目的。治疗用药一般不应超过5种，宜少而精，避免药物相互作用。据统计，老年人用药≤5种时，不良反应发生率为4%，而＞5种时为27．3%。医师最好能选择每天只服1～2次的药物，以增加老人的依从性。能口服的尽量不要注射或静脉使用。剂量大，品种多是老年人发生ADRs的主要原因。

3．老年人虽然在药动学和药效学方面与青年人不同，但个体差异比较大。同一年龄段的老人，其脏器功能衰退的状况可能有很大差别。但原则上仍应以小剂量逐渐增加的用药方法，直至获得最佳有效治疗量，也就是按照获得最大疗效和最小不良反应的剂量原则使用药物。一般认为老年人应从正常剂量的1／3～1／2开始作为起始量，然后根据疗效决定是否增加剂量。若需要增加，也要小心逐渐增加剂量，观察效果，以确定最后使用剂量。用量小了还可以及时增加剂量，不影响救治工作，一旦用量大了，可能会出现无法挽回的后果。

4．注意药物监护和监测。对毒性反应比较大的药物要定期检查肝肾功能和尿常规，以便及时发现问题并尽早处理。易使老年人白细胞减少、血小板减少和影响凝血机制的药物也较常用，应定期检查血常规和凝血象。由于老年人肝肾功能下降、血浆蛋白减少，容易造成血药浓度升高，因此对不得已而使用的高危药物以及治疗指数比较低的药物、首过效应显著的药物、具有非线性动力学特征的药物、主要经肾排泄的药物和易影响中枢神经系统的药物一定要先小量使用，并在密切观察下调整用药剂量，有条件的医院最好做血药浓度检测，防止意外发生。

5．老年患者记忆力差，对药物的依从性差。医师和药师与患者和家属的沟通非常重要，要防止患者服错药，用错剂量。必要时应把用药方法书写清楚，交给患者或家属。部分老年患者性格有所改变，固执，迷信广告药，往往自作主张改变用药，改变剂量，因此，提醒家属做好配合和监督工作很重要，以保证患者的安全有效用药。

剂型选择同样重要，对于有吞咽困难的老人应改用颗粒剂或其他液体剂型试服，以防止意外窒息。如果病情比较重，则使用注射剂型。

6．老年人渴望延年益寿的心情是可以理解的，但要有科学态度。虽然抗衰老药物、长寿药物人类已经苦苦寻求了几千年，近几十年来也不时有报道表明，在某些动物实验中有好消息或展现了延长生命的光明前景，但从未在人类身上获得肯定公认的有效证据，仍处于积极研究阶段。包括中药在内的保健品目前已有7000多种，良莠不齐，其中大多数效果有限。

老年人要切记，保健品不治病，仅仅能起到调整机体生理功能的有限作用。长期服用保健品有时也会产生不良反应，致人死亡的病例亦有报道。如果机体没有缺乏维生素、微量元素的临床表现或其他证据，许多研究报告显示，补充维生素、微量元素的人群并未获得有益效果，相反，过多服用反而引发不良反应。当然有些老年人消化吸收能力下降，必要时补充一些维生素、微量元素也是可以的，但一定要适量、适度。服用抗衰老药物、滋补品、维生素类药和微量元素应谨慎，或征求医师和药师的意见，以防止因长时间大量使用带来危害，或者与正在服用的药物发生可能的相互作用，产生不良反应。

目前老年人常患的疾病如高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、老年性骨关节病、痛风等慢性疾病，大多数在长期用药的同时，保持合理饮食、适当运动、良好心态、戒烟限酒的科学合理生活更为重要。医师药师做好用药指导和药物监护固然重要，但反复的健康教育有时能起到事半功倍的效果。