咽旁间隙肿瘤

咽旁间隙又称咽颌间隙，位于颈侧，呈倒置锥形体，茎突及其附着于茎突的肌肉将该隙分割成前后两部分。咽旁间隙肿瘤的发病率不高，Stell等报道，原发于咽旁间隙的肿瘤仅占头颈部肿瘤的0．5%，95%为原发性肿瘤，其中80%为良性肿瘤，恶性肿瘤中，绝大多数为转移性肿瘤。根据肿瘤的来源可分为涎腺源肿瘤（最常见，涎腺混合瘤可源于腮腺、颌下腺、舌下腺），神经源肿瘤、其他组织源肿瘤。咽旁恶性肿瘤易转移手术不宜彻底切除，故以非手术治疗为主，如放疗或化疗，而良性肿瘤宜于手术治疗，较大的肿瘤采用颈侧切开，反之常采用舌骨下咽切开术。

【病因】　尚不明确。

【临床表现】　咽旁间隙肿瘤引起的局部症状，与肿瘤的部位、性状、生长速度及患者年龄等有关。大致可分为邻近器官受累及神经受累两类症状。

1．邻近器官受累症状

（1）咽部不适或异物感。

（2）肿瘤较大时，有吞咽困难，发声不清有鼻音。

（3）肿块侵及鼻咽侧发生耳鸣，听力减退，鼻塞，阻塞咽腔或压迫喉部出现呼吸困难，侵入翼腭窝或位于下颌骨升支与颈椎横突之间则张口困难，颈部运动发生障碍。

2．神经受累症状

（1）颈部疼痛或咽痛及一侧耳痛均少见。

（2）颈交感神经受累同侧交感神经麻痹综合征，迷走神经受累同侧声带麻痹，声嘶，舌下神经受累舌半侧麻痹，可出现说话困难。

（3）面瘫，多见于腮腺深叶的恶性肿瘤。

【辅助检查】　体格检查双手扪诊，偶有压痛的包块外，常用的诊断措施有影像学、病理检查。

1．影像学检查　X线片检查，颈侧位片上可见肿瘤阴影；CT、MRI检查可提供肿瘤的位置、大小、范围，肿瘤边缘是否光滑等重要信息；磁共振血管造影可清楚的显示肿瘤与颈部大血管的关系。

2．病理检查　切开肿瘤采取标本一法，因须切开肿瘤包膜，可引起肿瘤扩散及发生粘连，为以后施行根治手术造成困难故一般不予采用。穿刺抽吸涂片检查最方便。可确定肿瘤的性状及种类。

【治疗原则】

1．恶性肿瘤　易转移手术不易彻底清除，以非手术疗法为主，如放疗、化疗。

2．良性肿瘤　以手术治疗为主。手术径路有经口径路、颈侧径路、颈腮腺径路等，手术路径选择的原则是最大限度地显露肿瘤，以便完整切除，而对功能及外形美规则损害的程度最小。在遵循上述原则的前提下，根据肿瘤的位置、大小、性状、侵犯范围、与神经血管之关系及临床医师的经验，选择适当径路切除肿瘤。

【护理评估】

1．健康史及相关因素　包括家族中有无本病系列发病者，初步判断咽旁间隙肿瘤发生时间，有无生活质量的影响，发病特点。

（1）一般情况：患者的年龄、性别、职业、婚姻状况、营养状况等，尤其注意与现患疾病相关的病史和药物应用情况及过敏史、手术史、家族史、遗传史和女性患者的生育史等。

（2）发病特点：有无咽部不适及异物感；肿瘤较大时，有无吞咽困难、发音不清或有鼻音。有无神经受累症状，如颈部疼痛、咽痛或一侧耳痛，有无声嘶或说话不清。

2．身体状况

（1）局部：肿块大小、位置、数量、有咽部不适及异物感，有无吞咽困难。

（2）全身：重要脏器功能情况。

（3）辅助检查：包括特殊检查及有关手术耐受性检查的结果。

【护理要点及措施】

1．术前护理要点及护理措施

（1）全面评估患者：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。

（2）做好心理护理：给予患者同情、理解、关心、帮助，告诉患者不良心理状态会降低机体的抵抗力，不利于疾病的康复。解除患者的紧张情绪，更好地配合治疗和护理。

（3）饮食护理：指导患者多进食富有营养，易消化，口味清淡的食物，以加强营养，增进机体抵抗力，纠正贫血，改善一般状态，必要时给予补液。

（4）协助患者做好术前相关检查工作：如影像学检查，心电图检查，X线胸片，血、尿、粪便检查等。

（5）做好术前准备

物品准备：术中准备用物，病历，各种影像学资料。告知其家属准备好术后需要的各种物品，如一次性尿垫。

患者准备

①评估患者的生命体征及精神状态。

②皮肤准备：备皮范围手术切口周围直径20cm皮肤。

③应用抗生素及止血药物预防术中及术后伤口感染及出血。

④口腔准备：术前保持口腔清洁，加强漱口或用1∶5000呋喃西林漱口。

⑤肠道准备：开塞露灌肠，术前晚0：00以后禁食、禁水。

⑥洗澡，更衣。

⑦晚20：00口服地西泮，保证良好睡眠。

⑧术晨取下活动义齿，贵重物品交由其家属保管等，术前注射阿托品。嘱患者保持情绪稳定，避免过度紧张焦虑。

2．术后护理要点措施

（1）严密观察患者生命体征的变化，包括体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度变化。每1h记录1次。

（2）引流管的护理：术后患者留置切口引流管及尿管，活动、翻身时要避免引流管打折，受压、扭曲、脱出等，引流期间保持引流通畅，定时挤压引流管，避免因引流不畅而造成感染，积液等并发症。维持引流装置无菌状态，防止污染，引流管皮肤出口处必须按无菌技术换药，每天更换引流袋。引流液少于10ml时可拔除引流管。

（3）引流液的观察：术后引流液的观察是重点，每日记录和观察引流液的颜色、性状和量，如在短时间内流出大量血性液体（一般＞200ml／h），应警惕发生继发性大出血可能；同时，密切观察血压和呼吸的变化，血压高时应用降压药物，防止出血。因切口出血引流不畅易造成局部血肿，并可压迫气管引起呼吸困难，发现异常及时报告医师给予处理。

（4）基础护理

①患者术后清醒后，可改取半卧位，以利于伤口引流及减轻伤口疼痛，术后24～48h即可离床活动。

②患者卧床期间，应协助其保持床单位整洁和卧位舒适，定时翻身、按摩骨突处，防止皮肤发生压疮。

③满足患者生活上的合理要求。

④落实晨、晚间护理，口腔护理每日2次，或用1∶5000呋喃西林溶液漱口。

⑤雾化吸入每日4次。

（5）专科护理：由于咽旁间隙手术，咽部肿胀、术腔出血不能及时引流出可压迫呼吸道导致窒息，因此，应严密观察患者呼吸情况，血氧饱和度变化，倾听患者主诉，是否感觉憋气、呼吸不畅、颈部发紧等；必要时遵医嘱给予地塞米松5～10mg墨菲滴壶入。血压高时遵医嘱应用降压药防出血；床旁备气管切开包，以备急救。神经损伤，观察有无误吸、吞咽障碍。

（6）患者的舒适：术后会出现疼痛、恶心、呕吐、腹胀等不适，及时通知医生，对症处理，减少患者的不适感。

（7）心理护理：根据患者的生活环境、个性及不同手术类型，提供个体化心理支持，并给予心理疏导和安慰，以增强战胜疾病的信心。充分做好患者的心理护理，设法减轻患者的心理负担，针对患者不同的心理状态采用交谈式或提问式与患者进行相互沟通，开导患者。对他们提出的问题耐心解释并介绍科室的技术水平和成功病例，让患者了解本病特点及术前、术后的注意事项，做到心中有数，从而解除患者对手术的恐惧和顾虑，树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗和护理，使患者以最佳的心理状态接受手术治疗。

【健康教育】

1．出院前向患者及其家属详细介绍出院后有关注意事项，并将有关资料交给患者或其家属，告知患者1个月之后来院复诊。

2．生活规律，保持乐观情绪，避免情绪激动。

3．伤口愈合好，出院后3～5d即可洗澡。

4．注意口腔卫生，饭前、饭后勤漱口。

5．告知患者术后注意劳逸结合，避免过度劳累，适当进行户外活动及轻度体育锻炼，以增强体质，防止感冒及其他并发症，戒烟，禁酒。

6．保持心情舒畅和充足的睡眠，每晚持续睡眠应保持6～8h。

7．洗头、洗澡时，应注意不要将污水浸到切口引起感染，颈部不可过度活动。

8．告知患者，如有异常情况请及时来院就诊。

（侯军华　吴奎玲　金　伟　王　茂宁　菲　刘新颖　孙　彩　韩　莹李　兰　刘燕京　项园园）