牙颌面畸形是指由于颌骨发育异常所引起的颌骨体积、形态上的异常，上下颌骨之间以及颌骨与颅面其他骨骼之间的位置关系异常，和随之伴发的牙颌关系及口颌系统功能异常与颜面形态异常。以研究和诊治牙颌面畸形为主要内容的学科为正颌外科学，它是一门新兴的综合性边缘学科，也是口腔颌面外科学的一个分支。
【病因与发病机制】 颌骨发育畸形通常是由先天性的因素或后天性的原因，或者由两者联合所致。先天性因素中，可由基因遗传或胎儿发育期的母体内环境影响，如母体妊娠期营养不良、内分泌紊乱、损伤或感染性疾病，均可影响牙颌系统的正常发育而导致畸形。在后天因素中，从婴儿到少年的生长发育阶段，任何引起牙颌系统发育障碍的因素，如代谢障碍与内分泌功能失调、感染、损伤、营养不良、局部血供障碍以及不良习惯等均可导致牙颌面畸形的发生。
【临床表现】 牙颌面畸形患者均在不同部位不同程度上地表现出颌骨畸形与咬合紊乱。牙颌面畸形的临床表现如下。
1．发育性颌骨畸形 常见的牙颌面发育畸形可以表现在三个方面，即前后方向畸形、垂直方向畸形以及左右侧方向畸形。
（1）颌骨前后方向畸形：如上颌前突、上颌后缩、下颌前突、下颌后缩、上颌前突伴下颌后缩、上颌后缩伴下颌前突、双突颌畸形、单纯颌后缩。
（2）颌骨垂直方向畸形：包括3种。
①长面综合征：伴开颌畸形、不伴开颌畸形。
②短面综合征：分长升支和短升支。
③下颌角肥大伴咀嚼肌肥大。
（3）颌骨左右侧方向畸形：如单侧下颌偏斜畸形、半侧颜面发育不全畸形、半侧颜面肥大畸形。
（4）牙颌畸形：如前牙开颌、前牙反颌、后牙开颌、后牙锁颌。
2．后天获得性畸形 上下颌骨肿瘤切除、上下颌骨骨折后骨块错位愈合或骨缺损、各种原因的颞下颌关节强直等继发的颌面畸形等。
3．颅面发育异常综合征
（1）尖头并指综合征。
（2）颅面骨发育不全综合征。
（3）眼睑－颧骨－下颌发育不全综合征。
（4）第一二鳃弓综合征。
【辅助检查】
1．常规体格检查。
2．正颌外科专科检查
（1）正面检查：包括面部上、中、下三部分的高度及面部对称性的检查。
（2）侧面观察：观察上下颌骨前后方向和垂直方向的位置及比例关系。
（3）牙颌检查：检查患者的咬合关系、覆颌覆盖、牙弓形态、牙列以及咬合曲线，以确定是否需要术前及术后正畸治疗。
（4）颞下颌关节检查：包括开口度、开口型、关节有无疼痛、弹响及杂音。
（5）颌骨X线检查：包括头颅正侧位定位片、全口曲面断层片和双侧颞下颌关节闭口许勒位片等。
（6）临床牙颌像、头面像以及模型资料的采集。
3．X线头影测量分析 通过在X线头颅侧位定位图上，标定一些公认的牙颌、颅面结构解剖标志点，进行线段和角度的测量分析，从面了解牙颌、颅面软硬组织结构关系。是牙颌面畸形诊治程序中必须进行的一项重要步骤。
【治疗原则】 在确定牙颌面畸形正颌外科的治疗方案之后，必须按照严格的治疗程序进行，才能获得最佳的预期效果，并避免可能出现的误差。
1．术前、术后正畸治疗的目的
（1）减少术中牙骨段分块的机会，降低手术的难度，减少手术创伤，缩短手术时间。
（2）建立良好的咬合关系，提高矫治效果，增加术后牙骨段的稳定性，减少术后畸形复发程度。
2．确认手术计划 手术前的正畸治疗结束以后，尚需最后进行1次原手术计划的评估和预测，并对手术计划进行必要的调整或对正畸治疗做必要的补充，使即将进行的手术能符合实际，取得最佳效果。
3．面型预测分析 通过X线头影测量分析得知畸形的机制，初步确定手术部位后，可使用VTO分析技术来进一步确定颌骨、牙所移动的方向、距离及截骨的量，以保证手术能够定量化进行，同时通过VTO方法可预测术后的面型侧貌，以得到一个可视化的预后效果。
4．模型外科 是根据临床检查、X线头影测量及VTO的结果，将转移到颌架上的石膏模型截断拼对，模拟术中截骨的位置和牙骨段的移动方向和距离，最终取得良好的颌骨位置关系的咬合关系的设计过程。
5．正颌手术 必须严格按经过预测和术前再次确定的手术设计施术，不得在术中随意改动，但术中进行符合实际的必要调整是可以和应当注意的。
【护理评估】
1．了解患者的牙颌关系、颜面形态、全身情况，询问有无过敏史和手术史，既往所患疾病，有无出血倾向以及家族史等。
2．入院后评估患者全身情况，如体重、营养、心肺功能、肝肾功能、血细胞分析、血型、血凝、X线胸片、有无上呼吸道感染等。
3．评估患者的心理状况。对患者的主诉、治疗要求、职业与社会活动、家庭状况等要有深入了解。
【护理要点及措施】
1．术前护理要点 全面评估患者，做好心理护理，完善各种检查，饮食营养护理，做好术前指导。
2．术后护理要点 观察生命体征，留置胃管的护理，饮食护理，口腔护理，心理护理，术后并发症。
3．术前护理措施
（1）按口腔颌面外科疾病术前护理常规：入院后完善各项化验检查，发现异常及时报告医生。
（2）全面评估患者：包括健康史及其相关因素、身体状况、生命体征，以及神志、精神状态、行动能力等。
（3）心理护理：对患者给予同情、理解、关心、帮助，告诉患者不良的心理状态会降低机体的抵抗力，不利于疾病的康复。解除患者的紧张情绪，更好地配合治疗和护理，术前1d晚患者因手术原因，紧张无法入睡，可遵医嘱给予地西泮口服。
（4）饮食护理：指导患者多进食富有营养、易消化、口味清淡的食物，以加强营养，增进机体抵抗力，改善一般状态。
（5）做好术前护理：备皮，术前晚20：00给予患者开塞露清洁灌肠。
（6）做好术前指导：嘱患者保持情绪稳定，避免过度紧张焦虑，备皮后洗头、洗澡、更衣，准备好术后需要的各种物品，如一次性尿垫等，术前晚22：00以后禁食、禁水，术晨取下活动义齿，贵重物品交由其家属保管等。
（7）护士讲解：插胃管和尿管的目的，鼻饲饮食的种类和饮食营养的相关知识，术后常出现的症状，如肿胀、咽喉痛、发热、短时期口周麻木等，消除患者疑虑。
（8）护士教会患者术后沟通方式：如用笔和纸将术后需要语言表达的内容写下来。
4．术后护理措施
（1）按口腔颌面外科一般护理常规及全身麻醉手术后护理常规护理。
（2）保持呼吸道通畅：严密观察患者生命体征的变化，观察并记录生命体征每4h1次。观察呼吸，头偏向一侧，以利于口腔分泌物排出，及时吸出鼻腔、口腔内的分泌物。用两层纱布松松覆盖患者口鼻部，使患者吸入湿润空气，除了术中使用地塞米松外，术后地塞米松10mg／d，静脉滴注，对减轻喉头及术区水肿可能引起的呼吸道阻塞有明显效果。
（3）术后24h内用冰袋冷敷手术部位可以有效减轻术后水肿。
（4）恶心、呕吐的处理：间断胃肠减压，吸净胃内积血及胃内容物，适当给予止吐药物，如颌间牵引，床旁备钢丝剪，呕吐时应减断结扎丝，以防窒息。
（5）基础护理
①患者术后清醒后，抬高床头30°～40°，使患者采取半卧位，以减轻面部肿胀和出血，便于口内分泌物排出，床旁备吸引装置。
②患者卧床期间，应协助其保持床单位整洁和卧位舒适，定时翻身，按摩骨突处，防止皮肤发生压疮。
③满足患者生活上的合理需求。
④晨、晚间护理。
⑤及时吸出口腔内的分泌物，吸痰动作要轻柔，避开伤口。给予雾化吸入5～7d，每日3次，可稀释痰液，减轻咽痛。
（6）专科护理：保持口腔清洁，鼻饲者也要经口多喝水，起冲刷口腔的作用。手术48h后口腔冲洗每日2次，持续5～7d，以防伤口感染。
（7）用抗生素眼膏涂搽口唇、口角灼伤牵拉伤处，保持口唇清洁润泽，以避免感染，促进愈合。
（8）保留胃管。
（9）营养指导
①鼻饲流食要少量多餐，每次200ml，温度适宜，营养全面，甜咸搭配。②给予患者高热量、高蛋白质食物，每天应供应150g蛋白质。③术后初期体重下降不应超过术前的5%～7%。如患者体重在术后10d仍继续下降，可能提示营养不足，应增加蛋白质及热量的摄入。
（10）术后活动：鼓励患者下床活动或在床上活动，利于恢复。
（11）心理护理：根据患者的生活环境、个性及不同手术类型，提供个体化心理支持，并给予心理疏导和安慰，以增强信心。
（12）术后并发症：呼吸道阻塞、出血、感染、牙及骨坏死、骨愈合不良及错位愈合、神经损伤，遵医嘱给予抗生素、糖皮质激素、止血药物，注意观察用药后反应。
【健康教育】
1．告知患者术后4周内避免剧烈运动。
2．告知患者保持口腔清洁：术后3d开始，即可用儿童牙刷刷牙，尤其是拖槽间隙内的食物残渣，应小心清除干净，避免触碰伤口。
3．告知患者避免面部外伤，术后头面部防止磕碰，如出现疼痛、肿胀、创口出血、渗出、咬合不良等都需要及时复查。
4．指导患者术后应保证充足的营养，拔除胃管后要教会患者用塑料管或小勺将各种液体、半固体食物放入前庭沟，通过磨牙后间隙或缺失牙间隙进入口咽部。合理膳食，增加蛋白质和热量的摄入。
5．告诫患者如有异常情况应及时来院就诊，遵医嘱复查。
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