冠状血管的功能解剖

心脏由冠脉供血。右侧和左侧冠脉从主动脉根部发出，分别开口于主动脉瓣前叶和左后叶的后方。右冠状动脉沿心脏膈面的冠状沟走行，再下行至心尖部，其分支主要分布至右心房、右心室游离壁，有时还不同程度地供应室间隔的后1／3和左心室后壁。约有70%的人心脏左心室后壁主要血液供应来自右冠状动脉。另外，约有半数人心脏，右冠状动脉还发出一根短小分支，称为圆锥动脉，供应右心室流出道，如缺乏这一分支，肺动脉圆锥部直接由右冠状动脉供应。左冠状动脉自主动脉根部发出后，主干很短，迅速分为回旋支和前降支。回旋支从主干成直角发出，沿房室沟走行，再下行转向心尖部。它主要供应左心房和左心室侧壁，并与右冠状动脉共同供血至左心室后壁。前降动脉自主干发出后，沿室间隔走行，直至心尖。它主要分布于左心室游离壁、室间隔以及左心室前壁的一小部分。窦房结的血供应来自右冠状动脉专门发出的一个分支或左冠状动脉的分支。房室结的血液供应在大多数人（90%）是来自右冠状动脉分支，少数来自回旋支。各冠状动脉分支穿行于心肌之间，经历小动脉、微小动脉和后微动脉一系列分支后，最终形成丰富的毛细血管网。毛细血管位于各级纤维之间，并与之平行地走行。通常一根肌纤维只有一条毛细血管供应，两者之间的最大扩散距离为8～10μm。心肌肥厚时，肌纤维直径虽增大，但血管数量并无相应的增加，故肥厚的心脏易发生血液供应不足。

心脏毛细血管虽为数不少，但通常仅3／5～4／5处于开放状态。如果动脉血氧张力降低或从事运动，则处于开放状态的毛细血管增加，以保证心肌的代谢需求。心肌毛细血管床的静脉引流途径有三条：①心最小静脉：主要引流入左、右心房，少部分流入右心室，这些静脉可引流心房肌静脉回流的40%。②心前静脉：引流血液进入右心房。③冠状窦及其连接的冠状静脉：主要在左心室形成一系列浅表静脉，引流深层心肌的血流。这些静脉汇合成为一个较大的静脉通路，走形于冠状动脉沟后部，成为冠状窦，引流血液入右心房。来自左心室的静脉血，约占冠状窦流出量的85%。因此，收集冠状窦血液可用于研究左心室的代谢活动。除了以上的静脉途径外，还有一系列窦样血管联系着心肌的毛细血管网，直接引流血液入心室。另有一些动脉心腔通路，直接与心腔沟通。

冠状动脉基本上属于终末动脉，每个小动脉分别灌注其所属的毛细血管床。一根冠状动脉如果突然发生闭塞，则导致区域性心肌缺血，甚至梗死。各冠状血管之间虽有吻合支存在，但通常较小，以致直径35～40μm的微粒难以通过。因此，从功能上来看它们不能成为各血管段之间的侧支血流通路。但是，如果某一冠状动脉的血流是逐步减少的，则上述吻合支随之扩大，可将血流自正常血管引入病变血管内。看来，问题的关键是动脉病变的发展速度。