冠脉侧支循环

关于冠状动脉之间是否存在交通血管的问题，争论已达数百年之久。长期争论不休的一个原因，在于正常心脏的侧支血管口径小、流量低；另一个原因是受试动物之间的种系差异。正常犬心有大量微细侧支血管，人类和猪心的这类血管为数不多，羊心则无此类血管。即使在正常心脏有侧支血管的动物，这类小而壁薄的血管中的血液流通量，不足以防止一根冠状动脉或其主要分支突然闭塞所致的心肌缺血或梗死。冠脉侧支血管有两种类型：一种是冠脉内侧支，为一根冠状动脉各分支之间的联通；另一种为冠脉间侧支，是相邻的各主要冠状动脉分支之间的接通。

正常人的心脏有侧支循环存在。冠状动脉粥样硬化后，侧支循环的发展相当广泛。较大的侧支血管呈典型的螺旋状，易于识别，但是，除了浅表的外膜侧支血管外，较深在的侧支几乎只有在心舒期内有血液流通。至于血液流通的速率，当然也取决于侧支血管两端之间的压差。正常犬心的侧支血流不受心率和血管活性物质的影响。犬的左前降冠状动脉闭塞后，主要侧支血流来源于左旋动脉，反之亦然。右冠状动脉闭塞后，主要的血流也来自左旋动脉。与股动脉闭塞后侧支血管的发展速度相比，冠脉闭塞后的侧支发展要慢得多。

如前所述，正常犬心的侧支血管较为丰富，故一根主要的冠状动脉突然闭塞时往往不会招致死亡；但在冠脉侧支稀少的猪，急性冠脉闭塞后能够存活的为数极少。若在10～15d的时间冠脉渐进性地发生狭窄则不至于发生致命后果。

有实验表明，主要刺激侧支血管发展的因素是局部心肌缺氧和压力梯度的改变。一个引人注意的问题是：体育运动是否对心脏有好处？无疑，在平素运动锻炼的人，心率较慢、心脏工作效率高和储备力大，而且，在经常从事运动训练的人，一旦发生冠脉闭塞，其存活率较高，冠心病的发生率较一般人低。有学者针对经常体力运动（锻炼）能否促进冠脉侧支血流这一问题，进行了动物实验。结果发现，动物经历长达10个月的耐力运动后，左心室内侧支血管并未增加。学者们倾向于认为，如果所进行的体力运动不妨碍心肌血液供应，则不会促进侧支血管的发展。

前文已提到，促进冠脉侧支血管发展的最强大刺激是一根冠状动脉的渐进性闭塞。这种侧支循环是各主要冠状动脉分支之间微细血管的交通。关于这种侧支循环发展的可能机制，现已得到初步的解释。在一根冠脉闭塞造成心脏缺血时，局部释放出扩血管性代谢产物，引起附近的微动脉扩张，致使与之相联系的微细而壁薄的侧支血管内压和壁应力增高。这种增高了的应力，对受牵张的侧支血管壁有损伤作用，招致管壁水肿、细胞浸润和破裂；继而，受损伤的侧支血管出现修复过程，内皮细胞和平滑肌增生，血管呈进行性生长，直径增大，管壁变厚。在此增生期内，血管壁有丝分裂加强，蛋白质和脱氧核糖核酸合成增多。这样发展的结果，使原来壁薄而微细的侧支演变为壁厚、口径大的血管。