动脉粥样硬化与动脉内皮功能障碍

血管内皮曾一度被认为仅是血液和血管壁之间的一层屏障。目前已知内皮合成并分泌血管活性物质，其中最重要的是由Furchgott和Zawadski发现的EDRF。他们发现，通过EDRF的释放，乙酰胆碱可使内皮完整的血管产生剂量依赖性的扩张。后来的研究证实这种内皮介导的EDRF是NO。NO是以L－精氨酸为原料，由NO合成酶合成的。许多药物，包括乙酰胆碱、缓激肽、三磷酸腺苷、二磷酸腺苷、血栓素、血清素、组胺和P物质，均可以促使功能完整的内皮释放NO，增加血流量和切应力的生理刺激也可促进NO释放。很多研究证实了内皮介导的NO在调节血管张力中的重要作用。随着导管技术的应用，研究人体冠状动脉的血管运动成为可能。Ludmer等人首次证实了乙酰胆碱在冠状动脉造影正常的患者可引起剂量依赖性的血管扩张，而在有动脉粥样硬化的患者则引起血管收缩。随后的研究通过使用L－精氨酸——NO通路抑制药（亚甲蓝、游离血色素和NG－单甲基－L－精氨酸）令人信服地证明了人体内乙酰胆碱诱导的冠状动脉血管扩张是由NO介导的。

已经证实，动脉粥样硬化或存在动脉粥样硬化危险因素的患者冠状动脉的内皮依赖的血管扩张功能受损。由于给予硝酸甘油（一种直接作用于血管平滑肌的血管扩张药）仍可使这些患者的冠状动脉扩张，所以推断乙酰胆碱所诱导的这种血管收缩是由于内皮功能障碍和EDRF扩张血管的拮抗作用丧失所致。正常个体和动脉粥样硬化患者对其他药物（血清素、P物质）和可增加交感神经张力或血流的生理刺激（运动、起搏、精神紧张、冷加压试验）的冠状动脉血管运动的反应也不同。血管内超声研究显示内皮功能异常的出现早于可辨别的内膜增厚，提示内皮依赖的血管扩张功能的丧失可能是动脉粥样硬化的早期表现。

冠状动脉血流量测定技术的引进使得研究冠状动脉微循环成为可能。已经证实，心外膜血管存在动脉粥样硬化病变的患者的冠状动脉阻力血管对各种内皮依赖性的刺激的血流反应减低。研究提示，心血管病危险因素可损害阻力血管的内皮依赖的血管舒张功能，而动脉粥样硬化病变不影响这些微血管，这提示内皮功能障碍可发生在没有粥样硬化病变的血管并可促进其发展。事实上，已有证据显示在进展性和分层的病变中内皮依赖的血管舒张功能丧失。乙酰胆碱和血清素诱导的血管舒张的丧失早于血流介导的和冷加压诱导的血管舒张丧失。乙酰胆碱诱导的血管舒张功能减弱提供了最早期的内皮功能障碍的证据。

体内试验的强有力的证据表明，动脉粥样硬化病变的各阶段中阻力血管的内皮功能均受到损害。这些证据提示，动脉粥样硬化患者的内皮功能障碍是一全身性的过程，而并不局限于出现粥样硬化病变的血管。这一概念的确立使得用无创的方法在外周动脉评价内皮功能成为一项有意义的检查。