运动心电图试验在急诊胸痛中心的应用

在美国每年有200多万的胸痛患者因疑有急性心肌梗死而收住院，但最后70%以上的患者被排除有急性心肌缺血。对急性胸痛患者进行快速的识别和处理，增加诊治的准确性，仍是日常临床实践中所面临的挑战。近年国内外一些医疗机构已建立了专门的胸痛中心，应用无创检查手段，对该类患者经济有效地进行危险分层，以识别出可以安全出院的患者，这对减少误诊和漏诊及总体上降低医疗费用都有非常重要的意义。本段对急诊胸痛中心应用运动心电图试验的有关文献进行回顾和分析。

（一）历史回顾

为尽可能减少胸痛患者急性冠脉综合征的漏诊率，常规做法是把可疑患者均收住院，其结果是入院患者中最后证实为急性冠状动脉综合征的百分比很低，浪费大量的医疗资源，同时也增加患者的痛苦。人们一直在探索应用无创检查手段对急性胸痛患者进行快速诊断，既可为进一步的干预治疗争取宝贵的时间，又可减少盲目的住院。运动心电图试验用于冠心病的诊断已有70余年的历史，由于其简便易行的特点，至今仍是心脏病学最重要的检查手段之一，但用于急诊胸痛患者考虑到它的风险性，人们一直很慎重。近年运动心电图试验在住院的不稳定型心绞痛患者中广泛和安全有效地应用，增强了人们把它用于急诊胸痛患者的信心。

下面对不稳定型心绞痛患者应用运动心电图试验的相关研究进行简要回顾。Swahn等报道了400例年龄＜65岁的不稳定型心绞痛患者行运动心电图试验的情况，在总共272例男性和116例女性中，运动诱发心电图ST段降低≥1mm的比例为33%。静态心电图异常的患者运动心电图异常的比例为51%～53%，而静态心电图正常的患者运动心电图异常的比例为16%～19%。男性患者最大运动负荷高于女性，但最大心率与血压乘积两者相似。1年后，进行运动心电图试验的272位男性患者中有49次心脏事件发生，和其相比116位女性患者只发生了5次。运动诱发的心电图ST段降低和较低的峰心率血压乘积是心肌梗死和心脏事件的独立预测因素。Madsen等观察了257例不稳定型心绞痛患者，在平均14个月的随访期间，其中26位发生心源性死亡或非致命性心肌梗死。静态心电图有ST段压低或T波倒置，及运动心电图试验中出现ST段降低或心绞痛是心脏事件的预测因素。Severi等报道了374例在住院期间同时行运动心电图试验和冠脉造影的患者，其中54例静态和运动心电图均正常，仅4%的患者有3支病变，但无左主干病变，8年生存率为100%；86例患者静态心电图正常，运动心电图异常，3支病变和左主干病变比例分别为22%和9%，8年生存率为97%；59例患者静态心电图异常而运动ECG试验阴性，3支病变和左主干病变见于19%的患者，8年生存率为88%；175例患者静态和运动心电图均异常，仅2%的患者血管造影正常，3支病变和左主干病变分别为41%和12%，8年生存率为70%。同样的结论见于Fruergaardf等的报道。

632例住院的不稳定型心绞痛患者（表7－5），病情稳定后行运动心电图试验检查，检查后24h内心肌梗死和死亡的发生率为0．5%（范围为0．2%～0．9%）。静态心电图正常，无运动诱发的心绞痛及心电图异常的患者为低危亚组。静态心电图异常或运动心电图试验异常的患者发生心脏事件的相对风险，男性多于女性。

表7－5　不稳定型心绞痛患者病情稳定后行运动心电图试验的安全性

注：AMI．急性心肌梗死

正是由于运动心电图试验在住院的不稳定型心绞痛患者中的安全应用，促使了其在急诊胸痛患者中的应用。现在有各种临床评分系统允许我们对胸痛患者进行危险分层，从中可选择低危亚组进行运动心电图试验，从而使该检查更加安全。

（二）急诊胸痛患者的分类

Goldman和他的同事根据来自多中心胸痛试验研究的6　000例患者的病史、体格检查和心电图发现、总结出了一个评分系统，可对胸痛患者发生心肌梗死的危险性进行分层。该方案联合应用了病史、体格检查、心电图变化以及反应心肌细胞坏死的血清学标志物（通常选用CK－MB、TNT、TNI）等指标，已普遍应用于急诊胸痛中心。该评分系统把胸痛患者分为低危、中危、高危三组，对高危患者可立即收住院，而低、中危患者可选择行运动心电图试验，并根据试验的结果决定进一步处理措施。

（三）运动心电图试验在急诊胸痛中心的应用（表7－6）

有关胸痛中心应用运动心电图试验有效性和安全性的报道数量不多。在一个早期的研究中，Tsakonis等对怀疑是心绞痛，但症状不典型且静态心电图正常的28名胸痛患者进行平板运动心电图试验，方案为改良Bruce，试验终点采用症状限制性。结果有5位患者试验阳性（ST段降低≥0．1mV），均被收住院，余下23名阴性患者出院，他们在平均6．1个月的随访期间没有心脏事件发生。同样的结果见于Kerns等的报道，他们同时注意到对静态心电图正常的低危患者行运动心电图试验，可明显缩短患者留院时间并降低患者的费用。

1995年，Gibler和他的同事进行了迄今为止入选患者最多的急诊胸痛患者运动心电图试验研究，前瞻性地观察和分析了1　010名患者（女性498名，男性512名）的情况。该试验起始观察的项目包括：连续9h的ST段监测，临床症状，血清CK－MB，系列ECG和静态心脏彩超。如果没有相关的病理发现，例如，反复或持续的ST段降低，新的Q波，室壁运动异常或血清CK－MB升高，则行运动心电图试验，共有791名（78%）患者符合要求。该研究显示，急诊胸痛患者行症状限制性运动心电图试验是安全的，以住院患者出院时诊断为标准，疾病概率为5%，未住院患者在30d的随访期间心血管事件发生率非常低。从表7－6的资料看，运动心电图试验的敏感性和阴性预测值较高，但特异性和阳性预测值较低。

快速识别心肌缺血试验（ROMIO）是一项前瞻性研究，100位胸痛患者被随机安排接受常规诊治（直接入院）和胸痛中心诊断流程（经筛选入院）。后者应用了以临床症状、ECG和CK－MB等为指标的评分系统，其中包括连续ST段分析和症状限制性运动心电图试验。两组患者在运动心电图试验过程中均没有不良事件发生。其中6位患者被最后确诊为冠心病，疾病概率为6%，两组之间没有显著性差异。胸痛中心组的平均留院时间为11．2h，而常规诊治组为22．8h，两组之间有显著性差异。30d时胸痛中心组平均每位患者节省624美元，两组患者的花费亦有显著性差异。

在另一项前瞻性研究中，Zalenski和他的同事评价了317位来急诊就诊的胸痛患者。该研究排除标准包括：已确诊有冠心病，入选前有心脏并发症、严重心律失常、不能行运动心电图试验或有心脏病以外疾病（如脑卒中）而需要住院的患者。在整个登记期间，所有因胸痛到急诊室就诊的患者中，有26%符合条件而入选。胸痛中心诊断流程采用了Goldman评分系统，整个留观期间若没有确诊为急性冠状动脉综合征，则均行运动心电图试验（症状限制性的Bruce或改良Bruce方案）。所有入选患者中有224名（71%）的患者进行了运动心电图试验。入选本试验的患者（包括运动心电图试验阴性）均收住院，通过病史、心肌核素灌注扫描（运动或药物负荷）或冠状动脉造影而建立诊断。在低危组中有30名（9．5%）患者符合急性冠状动脉综合征的诊断标准。以急性冠状动脉综合征的诊断为指标，应用该诊断流程（包括运动心电图试验），其敏感性为90%，特异性为51%，阳性预测值为16%，阴性预测值为98%。应用回归方程对评分系统中的每一个变量进行分析，当静态ECG、运动心电图试验和CKMB联合应用，其敏感性和特异性最高。尤其令人感兴趣的是，运动心电图试验加上系列CK－MB和系列ECG检查变量后，其诊断价值明显增加。运动心电图试验阴性的患者中有148名（66%）达预期心率（按年龄预测最大心率的85%），另76名患者结果阴性或未有结论，未达预期心率。该方案总的阳性预测价值为24%，而在运动心电图试验未有结论组中，阳性预测值仅为8%。没有和运动心电图试验相关的不良事件发生。该研究所进行的成本分析证明，经胸痛中心诊断流程（包括运动心电图试验）处理的患者，平均每人节省567美元。

表7－6　胸痛中心应用运动心电图试验相关研究总结

注：SLM．症状限制性运动终点；APMHR．用由年龄推算的预期心率作为终点指标；＃．直接入院和经胸痛中心处治两组患者相比较

在近期的一篇文章中，Polanczyk分析了按Goldman评分系统均属低危组的276例胸痛患者住院期间和6个月时的随访资料。所有患者均在胸痛发作48h内行症状限制性运动心电图试验。没有和运动心电图试验相关的不良事件发生。和Gibler等的研究相比，该研究没有行连续ST段监测和二维心脏彩超，但把随访时间延长至6个月。运动心电图试验阴性而最大运动负荷＜3MET的患者被定义为“结论不明确”。6个月时，195例运动心电图试验阴性的患者心脏事件发生率仅为2%（阴性预测值为98%），与其相比运动心电图试验阳性和“结论不明确”患者心脏事件发生率为15%。敏感性和特异性分别为73%和74%。

Farkouh等进行的随机对照试验观察了424名属中危组的胸痛患者短期心脏事件发生情况，比较他们收住急诊胸痛中心和直接收住院两者之间的安全性、有效性及成本－效益比。在胸痛中心，患者观察6h后，若没有明显ECG改变和CK－MB的升高则行负荷试验。能行走和静态ECG没有明显异常的患者行运动心电图试验。余下的患者行运动心脏超声或运动心肌核素扫描或行药物负荷试验。没有和负荷试验相关的不良事件发生，检查结果阴性的患者出院，“结论不明确”或阳性的患者随后收住院进一步诊治。直接收住院和经胸痛中心处治的两组患者之间，心脏事件发生率没有显著性差异，而在住院及6个月的随访期内，直接入院组患者的花费明显高于另一组患者。

和单独运动心电图试验相比，联合应用心脏影像学检查增加对冠心病和心脏事件检出的敏感性，并且可定量濒死心肌的面积和确定缺血区域，对运动心电图无法判定的患者可提供重要的诊断信息。高危患者行静态99锝灌注扫描增加心肌梗死、死亡和须行冠脉血运重建的风险，然而低危患者行该检查仅有非常低的心脏事件发生率（30d＜ 1%～2%）。胸痛患者心脏二维超声所发现的新的（或怀疑是新的）节段性室壁运动异常和随后发生的心源性死亡及心肌梗死相关。急诊胸痛患者静态PET检查结果异常的比例为22%～47%。极少有研究评估急诊胸痛患者行心肌灌注扫描和心脏超声的成本－效果比。对能进行运动心电图试验的患者，影像学检查是否能增加诊断的准确性和获得更理想的成本－效益比值，尚须进一步研究。

（四）急诊胸痛患者运动心电图试验的适应征和禁忌证

1．适应证（以下条件必须均符合）

（1）连续2次心肌酶检查（间隔4h以上），结果均正常。

（2）运动试验前心电图和就诊时心电图相比较没有明显变化。

（3）没有影响运动心电图试验结果判断的心电图异常（如预激综合征、左束支传导阻滞）。

（4）从就诊到行运动试验时，患者无症状，或胸痛症状减轻，或持续存在不典型症状。

2．禁忌证

（1）静态心电图有新的异常或（和）有动态衍变。

（2）心肌酶异常。

（3）由于身体或精神原因不能行运动试验。

（4）从就诊到行运动试验时，有持续存在或逐渐恶化的典型心绞痛症状。

（5）根据临床危险分层决定立即行冠状动脉造影。

（五）总结和建议

现有的资料表明，依据病史、心肌坏死血清标记物和静态ECG等资料所进行的危险分层，处于低、中危组胸痛患者进行症状限制性运动心电图试验是安全的。在多数情况下，急诊留观进行监测和评估的时间需8～12h。在胸痛中心诊治流程中，联合应用静态ECG、心肌坏死血清标记物和运动心电图试验，可显著提高诊断的准确性。运动心电图试验的具体实施，可遵从AHA发表的运动试验指南。而根据ACP／AHA／ACC特别工作小组所发表的运动试验临床从业人员素质指南，运动试验可在内科医师的监督下由经过特别训练的护士，或运动生理专家，或理疗专家，或医学技师具体操作实施。但在高危患者，运动试验必须在经过特别训练的内科医师直接监督下进行。

运动心电图试验已应用于许多胸痛中心，对静态ECG正常且没有接受洋地黄治疗的能够运动的患者，运动心电图试验是一线的无创性负荷试验。对不符合运动心电图试验要求的患者，可考虑行负荷影像学检查。

胸痛中心运动心电图试验，有多种运动方案供有效选用。大多数临床研究使用Bruce方案或改良Bruce方案。对老年人或近期运动能力明显降低的患者，可选用运动幅度增加缓慢的方案，例如Cornell、Ramp、Naughton等。平板运动试验和踏车运动试验有着相似的安全性和有效性。胸痛中心的运动心电图试验应采用症状限制性运动终点方案，通过年龄计算的预期心率或预期工作负荷作为运动终点不适宜。有关胸痛中心运动心电图试验的大多数临床报道，均采用症状限制性终点方案，结果显示不良事件发生率非常低。

胸痛中心运动心电图试验的操作常规及结果的解释，均依从ACC／AHA发表的运动试验指南。运动心电图试验没有缺血反应的患者，如果最大工作负荷未达到6MET（＞75岁患者4～5MET），或未达按年龄计算的最大预期心率的85%，应被看作“结论不确定”，这样的患者应作进一步评估。

在胸痛中心诊断流程中，选择行运动心电图试验的患者为低危组（或低、中危组），有着较低的患病概率，运动心电图试验不论对疾病诊断还是近期临床事件均有较高的阴性预测值，而阳性预测值则较低。应用胸痛中心评分系统确定为低、中危而且运动心电图试验结果阴性的患者，在6个月的随访期间仍有少数患者发生急性心肌梗死或需要冠脉血运重建。这些事实说明，该方法所识别的是极低危险组别而不是零危险组别。

运动心电图无法判读，或运动心电图有异常但不能得出明确的结论，或不能行运动心电图试验的患者应行负荷影像学检查，在完成检查前最好不要离院。

（六）未来的方向

通过危险分层，选择低危的急诊胸痛患者行运动心电图试验是安全的，而且有良好的成本－效益比。应进行更多研究，确定相对高危、女性和老年亚组患者进行运动心电图试验的安全性和成本－效益比。此外，联合应用心脏影像技术的最佳临床人群尚需进一步研究确定。