运动心电图试验在无症状人群中的应用

（一）背景

在美国，每年至少有50万人因冠心病而导致死亡，有150万人因急性心肌梗死入院，冠心病的相关花费每年高达1　000亿美元。考虑到人力和财力的消耗，人们关注的重点已转向冠心病的早期诊断，希望通过早期干预来避免并发症的发生并减少急性期治疗的费用。

疾病筛查的目的是通过早期诊治，改善患者生活质量并延长患者寿命。从冠状动脉外科研究（CASS）试验和无症状心肌缺血小样本研究（ACIP）所给出的资料看，有严重冠状动脉病变的无症状患者行血运重建可延长寿命，但如何从貌似健康的人群中筛查出该类患者却是一个难题。冠心病危险因素控制的程度可通过是否存在缺血而分级，虽然所有人都应该同样努力地去控制危险因素，但意识到机体已经受损可激发患者更好地依从医嘱，更积极对危险因素进行矫正。

应用运动心电图试验进行冠心病筛查和预后评估都有一些局限。首先，因这些检查是用于无症状人群，许多轻度冠心病患者可能被识别出来，但是这些患者虽然运动试验阳性但预后良好；其次，导致心脏事件发生的斑块破裂常发生在狭窄程度很轻的病变上，不存在限制血流的狭窄（运动试验阴性）并不能排除随后心脏事件的发生。

（二）诊断价值

根据Bayesion理论，运动心电图试验对冠心病的预测价值取决于被检查人群冠心病的发病率。不幸的是，运动试验在无症状人群中诊断的准确性从来没有被明确过，而且可能永远也不会，因为这些人不可能人人均行冠状动脉造影。作为替代方法，我们可以分析运动试验的阳性预测值，报道的范围在25%～72%，这些数值间明显的差异与检查偏差有关。联合应用ST段变化及其他运动参数可提高阳性预测值，但可能降低阴性预测值。Vaage－Nilsen等所做的研究显示，在中老年无症状人群中，若把运动心电图试验阳性诊断标准由ST段水平或下斜形压低0．1mV提高到0．15mV，可明显降低假阳性率。

（三）预后评估

运动心电图试验除了用以识别冠心病，更多的则是用于评估预后。传统上是把急性心肌梗死和死亡作为运动心电图试验研究的主要终点。心绞痛仅能作为次要的终点指标，因为运动心电图试验阳性的结果有可能使患者和医师把更多的疑似症状解释为心绞痛发作。但多数研究仍采用包括心绞痛在内的联合终点（表7－7）。一般而言，运动试验阳性的患者未来心脏事件的风险增加，尽管在无症状人群发生心脏事件的绝对风险仅1%。和严重心脏事件相比，运动试验阳性对以后心绞痛的发生更有预测价值。但是，即使把所有的终点事件（包括心绞痛）考虑在内，运动试验阳性患者也只有少数随后经历心脏事件，这些被贴上运动试验阳性危险标签的患者有可能进行不必要的、昂贵的和有潜在危险的介入检查。

表7－7　无症状人群运动心电图试验相关研究

注：MI．心肌梗死；AP．不稳定型心绞痛；MHR．最大心率；RPP．心率与收缩压的乘积；CHD．冠心病；SCD．心源性猝死

此外，多数以后发生心脏性猝死的无症状患者运动心电图试验检查结果阴性，因为该检查对预测心脏性猝死的敏感性非常低。由于运动心电图试验假阳性结果所扮演的不良角色，一些研究已经推荐联合应用ST段降低及其他参数以增加其临床应用价值。这些联合参数包括ST段变化、其他运动参数、冠心病危险因素及负荷影像学检查结果等。

1．ST段变化　最近一些研究已经应用ST积分和ST／HR斜率取代或作为ST段降低＞0．1mV指标的补充。尽管Framingham研究显示单独ST段分析没有预后预测价值，但Okin　FM等人的研究证实，ST／HR斜率分析有预后预测价值。另有研究显示把ST段降低的程度和运动中血压的变化相结合亦有较好预后预测价值。

2．运动能力　有趣的是运动心电图试验采用极量或次极量运动终点方案，ST段降低的预测价值没有显著性差异。有很多研究显示，低运动量时出现缺血型ST段变化和将来心脏事件的高风险相关。应用标准Bruce方案，如果水平或下斜形ST降低≥0．1mV发生在运动6min后，则心脏事件的相对风险男性为6．7，女性为3．6，若ST段降低发生在6min内，心脏事件的相对风险男性增至14．7，女性增至5．6。

3．危险因素　根据Bayesian理论，在冠心病发病率非常低的人群，运动心电图试验的阳性预测值也非常低。有冠心病危险因素的无症状人群，冠心病的发病率明显增加，运动心电图试验的应用价值增加。Gibbons等对25　927名健康男性进行的长达8年的随访研究显示，运动心电图试验阳性者经年龄调整的冠心病死亡的相对危险，没有冠心病危险因素者为2．1，有一个危险因素者为2．7，两个危险因素者为5．4，三个或三个以上危险因素者为8．0。把运动心电图试验结果和冠心病危险因素相结合可明显提高运动心电图试验在无症状人群的预后预测价值。

4．负荷影像学检查　Blumenthal等研究了应用运动心电图试验对有冠心病家族史人群进行疾病筛查的价值。该研究应用了联合试验终点，并揭示联合应用201　Tl心肌显像和运动心电图试验较单独应用运动心电图试验预后预测价值显著提高。

5．血压反应　一些研究显示，休息时血压正常的健康个体运动心电图试验中出现异常的血压升高［峰收缩压≥28．6kPa（215mmHg）或运动中收缩压升高≥运动前的90%］，则以后发生高血压病的风险明显增加。另有研究显示，无症状人群中运动心电图试验中出现异常的血压升高和未来心脏病事件有显著相关性。

6．心律失常　Jouven等所进行的研究入选了6　101名无症状健康中年男性（年龄42～53岁），均进行运动心电图试验检查，其中134名运动中出现频发室性早搏，经长达23年的随访，结果显示无症状中年男性运动心电图试验中出现频发室性早搏和远期心脏性死亡相关。运动心电图试验中出现室性早搏比较常见，其预后预测价值尚须进一步的研究。

（四）冠心病的筛查

一般的筛查计划，例如试图从年轻人中筛选有早期冠心病的患者，都会面临一个问题，即在无症状人群中需要干预治疗的冠心病患者非常少见。虽然运动心电图试验的危险性可忽略不计，但假阳性结果可能给个体带来严重的心理负担，并可能对他们寻找工作和入保险产生严重的负面影响。因为这些原因，并不推荐在低危无症状人群应用运动心电图试验进行疾病筛查。

1．有冠心病危险因素人群　西雅图心脏观察研究（Seattle　heart　watch　study）结果充分说明了运动心电图试验阳性的患者其临床背景的重要性。在该研究中，对整个入选人群而言，运动心电图试验没有预后预测价值。但如果有1个以上危险因素和有2个以上运动试验异常指标（胸痛、运动时间＜6min、未达到预期心率的90%或ST段降低），则心脏病的危险性增加30倍，该组别在整个试验人群中所占比例约10%。同样，多危险因素干预试验（MRFIT）研究结果显示，尽管介入治疗组较常规药物治疗组预后好，但无论哪一组患者，如果运动试验阳性均可通过危险因素矫正而明显受益。

年龄＞40岁且有一个以上冠心病危险因素的男性，可从运动心电图试验得到有用的预后信息。危险因素越多，患者从筛查中的获益就越多。还有许多试验从另一个角度入手，即研究某一个危险因素对患者的影响，如此我们不但要考虑该危险因素的存在，还要分析危险因素的严重程度。这样的资料可从Framingham试验中对无症状人群亚组分析而获得。从该研究的结果看，不应把冠心病筛查扩展到无危险因素的无症状人群，因为在该亚组疾病筛查并不能改善人群的预后。

2．其他冠心病高危人群　一些有已知冠心病高危因素的患者亚组并无任何临床症状。该亚组除了伴有糖尿病和外周血管疾病史的患者外，还包括有心脏移植和慢性肾功能不全病史的患者，这些患者更可能存在需要干预治疗的较严重的冠心病。然而，已经证明运动心电图试验对心脏移植患者冠状动脉病变的敏感性特别低，对该类患者行负荷影像学检查可能对危险分层更有价值。

3．指导健康锻炼　必须区分有心脏病史和无心脏病史的无症状患者。尽管很小，但有心脏病史的患者行运动心电图试验时心脏猝死的危险高于一般人群。在有心脏病史的患者（包括冠心病），运动心电图试验常被推荐作为危险分层的工具。同样，作为训练前调整运动处方的工具，运动心电图试验可使许多心脏病患者受益。

和休息时相比，心源性猝死更可能发生于运动时，而这种关系在久坐的人群比常活动的人群更明显。因此，当一个惯于久坐的人开始一个锻炼计划时，有一个风险相对增加的时期。因此，中年以上（例如，＞40岁）的男性在计划进行非常剧烈的锻炼前建议进行运动心电图试验。然而，没有心脏病史的无症状患者，运动期间严重心脏事件的绝对风险是很小的，尚没有资料对该种情况下运动试验的价值进行评估。在对3　617名高脂血症的男性所进行的（LCR试验）研究中，运动心电图试验阳性对与活动相关的心脏事件的预测价值，在1年时仅0．3%，而7年时为4%。

4．特殊人群　在美国，对可能影响公共安全的职业人员（飞机驾驶员、卡车或公共汽车司机、火车驾驶员、消防员及执法官员）常定期进行运动心电图试验，进行运动能力的评估和冠心病筛查。尚没有充分的资料对这种做法进行评判。

（五）临床实践中的应用

应用运动心电图试验识别无症状人群中的冠心病患者，是一个有争议的话题。很难制定出来一个普遍适用的准则。从目前所研究的情况看，虽然可识别出冠心病患者，运动心电图试验阳性者更多是假阳性结果。而假阳性结果可导致不必要和费用昂贵的额外检查，对患者心理可产生负面影响，对求职和入保险亦可产生不良影响。在对一个无症状个体进行运动心电图试验前，必须考虑上述情况。1997年ACC／AHA发表的运动试验指南中，建议有多种危险因素的无症状人群或计划进行剧烈运动的无症状人群（男性＞40岁，女性＞50岁）可行运动心电图试验检查，但仅列为Ⅱb级适应证。

当分析一个运动试验阳性结果时，既要考虑其他运动参数（例如运动能力、血压反应），也要考虑非运动参数（例如危险因素的多少和严重程度）。由于临床背景的不同，同样是运动心电图试验阳性，其处理方式可有很大不同，可只简单进行危险因素的矫正，或需要进一步行负荷影像学检查，而运动心电图试验明显阳性和有多个冠心病危险因素的患者则可能要行冠状动脉造影以明确诊断并决定是否需要进一步的干预治疗。