急性心肌梗死后运动心电图试验的临床应用

急性心肌梗死（AMI）幸存者仍有发生心绞痛、再次心肌梗死和心脏性猝死的风险。准确预报AMI后心脏事件发生的可能性是长期困扰心血管界的一个难题。而AMI后运动心电图试验可提供有关预后的多变量信息，有助于对AMI后患者进行危险分层，评价患者心功能储备以及目前治疗方案的效果，并为患者恢复职业工作的可能性提供客观依据。在很多国家，运动心电图试验已列为AMI后常规检查。

（一）历史回顾

早在1961年Cain等就对335例AMI患者进行了次极量运动心电图试验，最早选择在AMI后15d进行，无1例出现并发症。1964年，Torkelson等首先报道了女性AMI患者的运动心电图试验，选择在AMI后7周进行。1971年Atterhog等对12例AMI后患者在病程的第3周和第18个月实施了运动心电图试验，没有患者出现想像中的危险后果，且发现运动心电图试验对评估临床预后有十分重要的意义，从此揭开了运动心电图试验在AMI后患者中使用的序幕。

（二）AMI后运动心电图试验的适应证和禁忌证

对AMI后患者的运动心电图试验，国内的观点相对保守，但近年来的认识有了很大变化。溶栓治疗推广后，心肌梗死后运动心电图试验的指征已明显放宽，若无并发症可常规进行。

1．适应证　①出院前评价心功能和预后（AMI后4～6d行次极量运动心电图试验，或10～14d行症状限制性运动心电图试验）；②出院后早期评估心功能和预后（AMI后10～21d行症状限制性运动心电图试验）；③如果先前为次极量运动心电图试验且结果为阴性，则于AMI后3～6周再行症状限制性运动心电图试验以评估心功能和预后。

2．禁忌证　①AMI后3d内；②AMI后有不稳定型心绞痛；③AMI后有急性心功能不全或慢性失代偿性心功能不全、严重心律失常或有其他严重限制其活动能力的疾病；④出院前根椐临床评估（有临床高危指征）已选定行心导管检查和（或）血运重建。

AMI后运动心电图试验禁忌证除上述和AMI相关的情况外，其他和一般运动心电图试验相同，可参见ACC／AHA运动心电图试验指南。静息ECG有下列异常时：完全性左束支传导阻滞、预激综合征、左心室肥厚、接受地高辛治疗或静息时ECG　ST段降低≥0．1mV，运动心电图试验检测心肌缺血的准确性降低，可考虑改行负荷影像学检查。

（三）时间与方案的选择

在当今再灌注治疗时代，无并发症的AMI患者住院时间越来越短，出院前行运动心电图试验的时间亦越来越早。近期文献中AMI患者出院前运动心电图试验的时间范围多在5～26d。而TOPOL　EJ等早在1988年就进行了AMI后3d行运动心电图试验的相关研究，但这种超早期运动心电图试验的安全性尚未得到证实。出院后运动心电图试验多安排在AMI后14～21d、6周或6个月进行。运动终止方案可选择次极量或症状限制性。次极量运动终止方案有预先设定的运动终点：运动中最大心率达到120／min，或达到按年龄计算的最大心率的70%，或最大运动负荷达到5MET。症状限制性运动终止方案设计为患者持续运动直至出现须终止试验的症状和体征：心绞痛、疲乏无力、≥2mm的缺血型ST段降低、严重室性心律失常、运动中收缩压比运动前下降≥1．33kPa（10mmHg）等。最常应用的平板运动试验方案为改良Bruce、改良Naughton和标准Bruce。平板运动试验和踏车运动试验均能稳定地增加运动负荷从而良好地评价心功能储备。

Jain等所做的研究已评价了症状限制性运动试验在AMI后4～7d患者中的应用价值，其中包括接受溶栓治疗的患者，结果发现该方案诱发的心肌缺血反应是次极量运动试验的2倍，并能更好地评价最大心功能储备。因此，早期症状限制性运动试验对出院前运动处方更有用。但心肌梗死后数天行症状限制性运动试验是否比数周后进行更能获得额外的预后信息尚未得到证实。

（四）安全性

AMI后进行运动心电图试验是相对安全的。致死性心脏事件的发生率（包括致死性心肌梗死和心脏破裂）是0．03%，非致死性心肌梗死和成功复苏的心脏骤停的发生率是0．09%，复杂心律失常（包括室速）的发生率是1．4%。症状限制性运动方案心脏事件的发生率是次极量运动方案的1．9倍。

（五）危险分层和预后评估

AMI后幸存者的预后不断改善，尤其是住院期间接受溶栓治疗和血运重建的患者。在CAMI研究中AMI患者出院后1年总病死率为8．4%，其中45%的患者接受溶栓治疗，病死率为3．7%；28%的患者接受经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和冠状动脉分流移植术（CABG）治疗，病死率分别为3%和3．7%。GUSTO试验的资料显示，入选的41　021名患者中有57%接受溶栓治疗，1个月的病死率为1%，1年的病死率为3．6%，该组复发性心肌缺血的发生率为7%。接受溶栓治疗者1年时病死率明显降低。同样是出院前行运动心电图试验，接受溶栓治疗者和没有接受溶栓治疗者的情况是不同的。溶栓治疗组患者病死率的明显下降，减低了AMI后运动心电图试验对预后评估的准确性。

由于药物治疗的进步，没有接受再灌注治疗患者的病死率要比溶栓前时代低，但心脏事件的发生率仍高于接受溶栓治疗的患者。尽管可得到的资料有限，运动心电图试验应有助于对该类患者进行危险分层。

1．不能行运动心电图试验　从GUSTO和其他大型临床溶栓试验所获得的资料证明，不能够进行运动心电图试验的这些患者心脏事件的发生率最高（表7－8）。溶栓前时代对没有接受溶栓治疗的患者所进行的研究同样证明，不能进行运动心电图试验的患者有着较高的心脏事件发生率。

表7－8　大型临床溶栓试验中有关运动心电图试验的相关研究

注：GISSI－2＝Gruppo　Italiano　per　lo　Studio　della　Sopravvivenza　nell，Infarto　Miocardico2Trial；TIMI－2＝Thrombolysis　in　Myocardial　InfarctionⅡTrial；
AMI＝急性心肌梗死；SBP＝收缩压；MET＝代谢当量

2．运动诱发的心肌缺血　溶栓前时代的一些研究证明，对心肌梗死后患者，运动心电图试验诱发的缺血性ST段降低是心脏性死亡重要预测因素。而在目前的再灌注时代，一旦运动心电图试验证明有缺血反应，通常要进行冠脉血运重建，降低了运动诱发的心肌缺血反应对心脏性死亡和再梗死的预测价值。

一些冠状动脉造影研究证明，心肌梗死后患者运动诱发心肌缺血常提示有多支血管病变。GISSI－2试验证明，心肌梗死接受溶栓治疗的患者，发病后4周进行运动心电图试验，伴有心绞痛症状的≥0．1mV的缺血型ST段降低是心脏性死亡独立的预测因素。另有一些研究显示ST段降低≥0．2mV、在较低运动量时出现ST段降低、心力衰竭已控制的患者出现ST段降低均是死亡和非致死性心肌梗死独立的预测因素。

一项评估心肌梗死后6周内进行运动心电图试验的荟萃分析证明，运动诱发缺血性ST段降低≥0．1mV者其心脏性死亡的风险是没有缺血反应者的1．7倍。同样是有运动诱发的缺血性ST段降低，接受溶栓治疗的患者其1年心脏性死亡和非致命性心肌梗死的发生率为8%，而没有接受溶栓治疗的患者却高达18%（表7－9）。

表7－9　急性心肌梗死后运动心电图试验荟萃分析

3．运动能力　心肌梗死后运动心电图试验，患者所达到的最大运动负荷和运动持续时间是心脏事件重要的预测因素。平板运动试验最大运动负荷未能达到5MET提示预后较差。

4．血压反应　心肌梗死后患者进行运动心电图试验，运动期间较运动前收缩压升高不能达到1．33～4．00kPa（10～30mmHg）是不良预后的独立预测因素。运动期间收缩压不能达到14．7kPa（110mmHg）在Q波心肌梗死患者提示预后不良。

5．其他因素　一些研究证明，运动所诱发心肌缺血的发生率，Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死是一样的。另有研究发现运动诱发的缺血型ST段改变，非Q波心肌梗死较Q波心肌梗死患者有着更高的心脏性死亡的危险。过去十几年中，心肌梗死后β受体阻滞药的应用不断增加，主要用于治疗心肌缺血和心律失常，并减少心肌梗死患者近期和远期死亡率。因此，心肌梗死后行运动心电图试验检查时，正服用该类药物的患者越来越多。β受体阻滞药减少运动中心绞痛的发作、减轻缺血型ST段降低的程度，并延后运动心电图试验出现缺血反应的时间。尽管β受体阻滞药减弱运动中的缺血反应，但两个长期随访研究已证实这些制剂并不影响较差的心功能储备作为不良预后的标志。心肌梗死后服用β受体阻滞药的患者在进行运动心电图试验时不需要停药，因为心肌梗死后患者需要服用该类制剂的时间不确定（可能是终生），服用β受体阻滞药时进行运动心电图试验可了解药物治疗对预防心肌缺血和心律失常是否充分，以及能否良好地控制运动时的血压和心率。

（六）运动能力评价

对患者出院后能否安全地进行家务、娱乐及职业工作等活动，心肌梗死后运动心电图试验可提供有用的信息。运动心电图试验时最大工作负荷可用于评估能否耐受某种特殊活动，但仅能作为一种参考，因为同一种活动不同强度其运动负荷是不同的。大多数家务和日常活动，其劳动强度＜5MET，因此心肌梗死后早期次极量运动心电图试验对心肌梗死后数周的活动有重要的指导意义。AMI后3～6周的症状限制性运动试验可帮助进一步确定患者的活动能力，并为能否恢复工作提供客观指导。大多数职业工作所需要的工作负荷＜5MET，只有小部分人的工作涉及重体力劳动，此时运动心电图试验所提供的资料不能作为推荐患者能否恢复工作的惟一标准。因为运动心电图试验并没有评估例如举重物、温度、环境和精神压力等的影响，而这些情况在推荐患者能否恢复工作时必须考虑。对心功能较差或有运动诱发的心肌缺血而想恢复工作的患者，可进行模拟工作的运动试验以评判其恢复工作的能力。

（七）心脏康复

心脏病患者的心脏康复把冠心病危险因素的控制和带有处方性质的运动训练计划结合在一起。而标准的护理和治疗计划应是一个整体。心肌梗死后心脏康复的随机试验显示，入选心脏康复计划的患者生存率提高。这些试验的荟萃分析证实入选计划的患者心脏性死亡减少了20%～25%。而且，运动心电图试验所显示的运动耐量的提高和随后死亡率的降低密切相关。通过3～6个月的训练，心脏病患者可提高运动耐量11%～66%，而训练初期最不适应的患者获益最大。

在确定心脏康复计划的训练方案时，运动心电图试验是最重要的检查，它可帮助确立一个安全有效的运动强度，可对患者进行危险分层以决定在训练期间需要何种水平的管理和监测，并能评估运动康复计划的成果。因为这些理由，对所有推荐进行心脏康复训练的患者（近期心肌梗死、近期CABG、近期PTCA、慢性稳定型心绞痛、已控制的心力衰竭），在训练开始前都应进行症状限制性运动心电图试验。运动训练开始后8～12周应再行运动心电图试验，而此后应周期性进行，尽管没有研究评估其价值。运动心电图试验在对重新修定运动方案，评估心功能储备改善情况，并为患者提供反馈信息等方面有很大作用。

（八）结论

急性心肌梗死（AMI）的现代治疗方法包括以下一种或几种：药物治疗、溶栓治疗和冠脉血运重建。这些干预手段已使心肌梗死患者的预后显著改善，尤其是接受再灌注治疗的患者，但其较低的心脏事件的发病率降低了早期运动心电图试验的预测价值。没有接受再灌注治疗患者的死亡率高于接受溶栓治疗或冠脉血运重建的患者，运动心电图试验有帮助对这部分患者的进行危险分层。没有进行冠脉血运重建和不能进行运动心电图试验的患者预后较差。心肌梗死后运动心电图试验是安全的。次极量运动心电图试验可在心肌梗死后4～7d进行，3～6周可进行症状限制性运动心电图试验。症状限制性运动心电图试验亦可在心肌梗死后14～21d进行。心肌梗死后运动心电图试验不良预后的预测因子包括：≥0．1mV的缺血型ST降低，尤其是伴有心绞痛症状和（或）在较低运动水平时出现；最大运动负荷＜5MET；不充分的血压反应［运动中最高收缩压＜14．7kPa（110mmHg）或较休息时增加不到4．00kPa（30mmHg）］。

运动心电图试验对指导患者出院后活动范围是有帮助的，在全面的心脏康复计划中有重要的指导作用。它可用于帮助制定和修改运动康复方案，评估患者对运动康复计划的反应并了解其进展情况。