／的临床治疗

UAP／NSTEMI是内科急症，应在CCU得到救治。

（一）抗缺血治疗

1．硝酸酯类药物　一般在患者有胸痛症状或反复发作心绞痛时应用，可采用口服或静脉硝酸甘油或其他硝酸酯类药物以缓解症状。

2．β受体阻滞药　ACS患者应用β受体阻滞药可明显获益。对于UAP／NSTEMI，β受体阻滞药可通过降低心肌氧耗改善心肌缺血、减少心肌梗死事件。但当患者存在严重的心力衰竭、低血压［SBP＜12．0kPa（90mmHg）］、严重心动过缓或二、三度房室传导阻滞时应避免使用。

3．钙通道阻滞药　若患者在强化β受体阻滞药以及硝酸酯类药物治疗后仍有反复的胸痛或对β受体阻滞药不能耐受者，可考虑钙通道阻滞药。一般应用地尔硫（硫氮酮）类药物（有明显心力衰竭者除外）。

（二）抗栓治疗

1．抗栓不溶栓　UAP／NSTEMI患者冠脉内血栓主要为富含血小板的“白血栓”，对纤溶药物反应差。纤溶药物不但溶不了“白血栓”，反而通过激活血小板与凝血酶，促进凝血系统的作用，可能使原来尚未完全闭塞的血栓形成完全性血栓以阻塞血管，导致病情恶化。TIMIⅢB试验已证明UAP／NSTEMI患者溶栓治疗后非但未获益，心肌梗死或病死率还有增高的趋势。UAP／NSTEMI的抗栓治疗至关重要，抗栓治疗主要指抗血小板和抗凝血酶治疗。

2．抗凝治疗　普通肝素作为ACS的抗凝治疗已应用多年，但与近年推崇的低分子肝素比较，在临床应用中仍有许多不足，其不良反应较多。临床静脉使用时应特别注意根据监测的aPTT调整剂量。

低分子肝素的出现在ACS患者抗凝治疗方面提供了更强的临床效果。其抗凝治疗时的缺血事件反跳、血小板减少症或骨质疏松并发症明显较少。目前临床常用的低分子肝素有依诺肝素（enoxaparin，商品名“克塞”）、达肝素（dalteparin，商品名“法安明”）及那屈肝素（fraxiparin或nadroparin，商品名“速碧林”）。

3．抗血小板治疗　无论是冠脉不稳定型斑块的自发性破裂或介入治疗的机械性损伤，血管内膜下基质暴露，使血小板黏附、激活与聚集，首先形成富含有血小板的动脉血栓，因而促进血小板的聚集。大量资料荟萃分析显示阿司匹林显著降低ACS患者的心血管事件。

阿司匹林的抗血小板作用相对较温和，对ADP受体、血小板糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受体介导的血小板效应无抑制作用。氯吡格雷，作为ADP受体拮抗药与阿司匹林合用可发挥协同的抗血小板效应。氯吡格雷预防不稳定型心绞痛复发缺血事件（CURE）研究显示非ST段抬高的ACS患者在使用阿司匹林抗血小板基础上加用氯吡格雷，能进一步降低患者的主要心血管不良事件。

GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药的出现使ACS患者的抗血小板治疗进一步加强，因它阻断了血小板活化、黏附、聚集的最后通路。GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药有阿昔单抗（abciximab）、小分子多肽如替罗非班（tirofiban）、eptifibatide和拉米非班（lamifiban），多项临床研究荟萃分析显示静脉使用GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药用于无ST段抬高的ACS患者抗栓治疗，在降低死亡和非致命心肌梗死事件方面有肯定的疗效。对难治性不稳定型心绞痛患者的随机试验已表明，用抗血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药，人嵌合Fab片段阿昔单抗可改善症状，替罗非班能预防不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死的心脏缺血事件。其他Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药在急性缺血综合征中的应用正在评价中。

（三）UAP／NSTEMI早期有创治疗

早期有创策略是指UAP／NSTEMI患者不论有无明显缺血证据，只要无明显血运重建禁忌证者，均于早期常规进行冠脉造影及造影结果指导下的血运重建治疗。早期保守策略是指患者早期治疗以药物非手术治疗为主，而冠脉造影仅用于经强化药物治疗后，仍有反复心肌缺血发作（休息或轻微活动时ST段变化）或有强阳性负荷试验结果的患者。

坚持早期有创策略者认为早期冠状动脉造影能为患者的危险分层提供重要的资料；造影发现患者若为左主干病变或严重的三支病变或左室功能减退者，考虑系高危患者，CABG可能改善患者的预后，若冠脉无明显狭窄性病变，属于低危人群，可减少或不需用药，提前出院，降低医疗费用；早期明确罪犯血管，并及早干预，也可减少药物治疗，并可避免心脏不良事件的发生。而坚持早期保守策略者则认为一般的临床评估与无创检查可以筛选出大多数高危且须行有创检查和治疗的患者；一些低危的患者不一定能从常规有创策略中获益；而且有创检查与治疗存在一定的风险，因此认为早期应予以抗栓或抗缺血治疗以稳定病情是必要的。

UAP／NSTEMI，尤其是有高危特征的患者，应积极地进行有创检查与治疗；此外，对这些高危人群同时强化抗栓治疗，特别是有创治疗与血小板GPⅡb／Ⅲa受体拮抗药的联合治疗更加有助于患者心血管并发症的防范和临床预后的改善。对于低危的UAP患者，早期有创策略不一定获益，有可能还增加与有创技术操作有关的并发症。

（四）小结

肝素和阿司匹林均可降低随后心肌梗死的发生率。为减少冠脉内凝血，应立即口服阿司匹林325mg并静注肝素，如果阿司匹林不能耐受或禁忌，可用噻氯匹定250mg，每日2次或氯吡格雷75mg／d代替，应用噻氯匹定时须定期监测白细胞（WBC），因有引起中性粒细胞减少的危险。

应给予β受体阻滞药并静注硝酸甘油以减慢心率，降低血压，从而减少心脏作功，恢复心脏O2需和冠脉血流之间的平衡。应积极治疗相关疾患（如高血压、贫血）。卧床休息，经鼻吸氧和硝酸盐类有用，钙拮抗药对合并高血压者以及疑有冠脉痉挛者可能有用。溶栓药物无用，还可能有害。对难治性不稳定型心绞痛患者的随机试验已表明，用抗血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药，人嵌合Fab片段阿昔单抗可改善症状，替罗非班能预防不稳定型心绞痛和非Q波心肌梗死的心脏缺血事件。其他Ⅱb／Ⅲa受体拮抗药在急性缺血综合征中的应用正在评价中。

强化治疗几小时内就应控制住患者的症状，如24～48h仍无效，则需要更积极的治疗，主动脉内气囊反搏降低了收缩期后负荷，升高了舒张压，而舒张压是冠脉血流的驱动力，它通常可缓解连续的心绞痛，可用作诊断性心导管检查的心脏支持，心导管检查在冠脉搭桥术或血管成形术等血管重建术之前进行。对内科治疗反应差的患者应行血管造影术，以判明相关病变，评价CAD程度和左心室（LV）功能，如有条件，计划行PTCA或CABG。

ACC和AHA建议使用三联药物疗法进行治疗。他们推荐使用阿司匹林（患者对阿司匹林不耐受时可用氯吡格雷或噻氯匹定）、糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制药、肝素或低分子量肝素进行联合治疗。对于持续存在高血容量、心率失常或其他严重症状的高危险度患者，要求行经皮冠状血管再生术（percutaneous　coronary　revascularization　procedure，PCI）。“目前进行的PCI大多是球囊扩张（balloon　dilatation）和冠脉吻合术（coronary stenting）。”