围心肌梗死期心律失常的治疗

（一）室性期前收缩（早搏）

室性期前收缩在人心肌梗死时是最常见的。发生室颤和未发生室颤的患者，他们发生频发和复杂室性期前收缩的概率是一样的。许多随机实验比较了常规抗心律失常药物和安慰剂的疗效。尽管可以减少室性期前收缩的频率，但没有一种药物（β受体阻滞药除外）可以明确减少心律失常，而且所有抗心律失常药物都有引起死亡的危险性。室性期前收缩的非手术治疗是纠正伴随的心肌缺血、电解质紊乱和代谢失衡。β受体阻滞药应早应用以避免交感神经激动引起的致心律失常效应。如果围心肌梗死期室性期前收缩频繁发作，引起血流动力学不稳定，需要治疗时，可选择利多卡因。方法是缓慢静脉注射，然后以1～4mg／min的速度点滴。

（二）室性心动过速

加速性室性自主心律对病死率没有负面影响，也没有证据表明其可增加室颤的发生率，且绝大多数是短暂、良性的、不需要治疗。但如果引起血流动力学不稳定，如失去房室同步时，可以用阿托品或心房起搏增加窦性心率。

围心肌梗死期室性心动过速须迅速处理，因为它可损害心排出量，使心肌缺血恶化，并恶化为室颤。美国心脏协会和美国心脏病学会（ACC／AHA）发表了急性心肌梗死时室性心动过速的治疗指南。如果有血流动力学不稳定，应立即用100～200J的直流电复律，随后静脉注射利多卡因和滴注利多卡因。如果患者的血流动力学稳定，可以考虑静脉应用利多卡因、胺碘酮或普鲁卡因胺。复发的心律失常可能反映存在持续缺血或电解质紊乱没有纠正；低钾和低镁增加了发生室性心律失常的危险性，血清钾和镁的水平应该分别保持在＞4．0mmol／L和2mmol／L。对于复发性心律失常，可考虑应用托西溴苄铵（溴苄铵）。托西溴苄铵可引起儿茶酚胺的释放先增加后减少，对于顽固性室性心动过速尤其有效。但是，托西溴苄铵发挥抗心律失常效应需要30min，还可能引起低血压。在药物治疗中，当其他药物如利多卡因、普鲁卡因胺和托西溴苄铵无效时，大剂量静脉胺碘酮对于顽固而不稳定的室性心律非常有效。

超速起搏也可用于顽固性持续性室性心动过速，尤其是单形性室性心动过速。在诱发因素得到控制或药物发挥疗效前可用其终止心律失常。超速起搏是应用一根静脉临时起搏电极定位于右心室，发放20～50个猝发刺激，频率比心动过速的频率高10～20 min，可以终止80%的室性心动过速。但它有一个危险就是可以使心动过速频率加快，甚至恶化为室颤。此外，以高于心脏固有心率的频率起搏心房或心室，可以预防发生心动过缓相关的室性心动过速。

单形性室性心动过速和多形性室性心动过速的区分非常重要，并对治疗有指导意义。多形性室性心动过速很少见，常同时伴随心肌缺血。多形性室性心动过速可以转变为室颤，因此应该视作不稳定型室性心动过速处理，须应用直流电紧急复律。它对Ⅰ类抗心律失常药物的反应不一致，静脉应用胺碘酮治疗有效。托西溴苄铵对多形性室性心动过速的效果优于对单形性室性心动过速的效果。静脉注射镁和超速起搏对预防复发无效。早期进行冠脉血管成形术和搭桥手术有时有效。

（三）心室颤动

直流电除颤是治疗室颤的明确有效的方法。一旦作出室颤的诊断，应立即进行除颤，初始能量为200J，如果心率不稳定，应再次放电200J和360J。若室颤不能纠正，则每过1min，存活率下降大约10%。根据国际复苏标准指南，经过3次快速的电击之后，应给患者插管，建立静脉通道。给予肾上腺素（1mg，静脉给药），然后以360J的能量除颤30～60s。肾上腺素主要作为血管收缩药（α受体激动效应）增加基本生命支持方法的成功率，而不是作为除颤的辅助手段，并需要每3分钟重复1次。如室颤仍存在，可应用除颤药物如利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺和托西溴苄铵，并在其后的30～60s再给予360J的电击。没有证据支持利多卡因可以治疗除颤无效的室颤，而相反，利多卡因可以使除颤阈值增加。对院外心脏骤停的随机研究表明，早期应用胺碘酮可以增加复苏成功的概率。

何时停用静脉抗心律失常药物并无明确规定。临床应用时少则48h，多则数天，如果心律失常不复发，则停止应用药物。对于顽固性室性心律失常的患者，大剂量的β受体阻滞药加心房或双腔起搏，浅麻醉伴肌肉松弛和人工通气可能拯救生命。对于心肌梗死后48h发生的室性心律失常或超过此期心律失常仍持续的患者，应考虑紧急冠脉再灌注或植入心律转复除颤器，或两者同时应用。