冠状动脉病变的病理生理机制

1．急性冠脉综合征病理生理机制

（1）冠脉粥样斑块机制：冠脉粥样斑块不稳定是急性冠脉综合征（ACS）发生的主要病理生理学基础。有60%～70%的ACS患者冠脉狭窄程度仅为轻度到中度，而急性心肌梗死约75%患者中其冠脉狭窄程度＜50%；大规模他汀类的药物治疗试验中，尽管ACS的发生率明显降低，但仅有轻度的斑块体积缩小。因此，现已共识冠脉病变的严重程度，主要取决于斑块的稳定性，与斑块的大小无直接关系，而不稳定斑块的破裂是ACS发病的病理基础。

不稳定斑块的特点是：纤维帽薄，大的脂质核心，有大量炎性细胞浸润，质软易破裂，其内含有高促凝物质。而仅斑块结构的改变并不一定引起斑块破裂，只有在伴有引起血流动力学改变的诸多触发因素才会导致斑块破裂，如晨起、剧烈活动、情绪激动、寒冷及药物所致的交感神经系统激活，使血压增高、心率增快及心肌收缩力增强，致使斑块所受的机械应力明显增加导致斑块破裂、高致凝物质释放，血栓形成，再加之管腔已呈不同程度的狭窄，使管腔部分或完全阻塞。

（2）非斑块机制：在某些条件下，没有不稳定斑块的存在也会发生ACS，在一项超过5　000例非ST段抬高型ACS患者入选的大型研究中，造影结果发现，12名ACS患者并未见到有特征性的冠脉病变存在，因此研究者推测，可能由于短暂的微血管收缩以致于此时的冠脉血流储备丧失，不能提供正常的心肌活动所需。这种缺血多半表现为不稳定型心绞痛（UA），严重时可发生AMI（含NSTEMI与STEMI）。针对这些患者而言，斑块的不稳定性与斑块破裂在其发病中的作用就显得并不重要了。此外，血管收缩及其远端血流变化在ACS发病中也起一定的作用。有研究对静息性UA进行持续监测，结果显示，首先出现冠状窦血流下降，随之出现典型的缺血性心电图变化，继而胸痛发作。这种一过性心肌缺血连同那些有Holter监测发现的缺血，均在数分钟后缓解，并且病情不稳定期间，可以周期性反复发作。动物实验发现，冠脉狭窄处短暂的血小板聚集可导致血管远端血流减少和一过性心肌缺血。

近年来，由于心血管造影技术的开展，已证实冠状动脉痉挛可引起心绞痛和心肌梗死。因此，无论冠状动脉有无病变，冠状动脉痉挛是缺血性心脏病的原因之一正逐渐被人们所认识。有研究表明心源性猝死病例中，其冠状动脉血栓形成的发病率仅为30%，在发作后12h内死亡的患者中也只占50%，故认为至少有相当部分病例是由于冠状动脉痉挛引起的。

2．非冠状动脉粥样硬化性心脏病理生理机制　先天性畸形：冠状动脉瘘、左右冠状动脉源于同窦、单支冠状动脉、冠状动脉闭锁、冠状动脉口的纤维脊、冠状动脉异位、心肌桥和代谢紊乱导致冠状动脉狭窄，严重者堵塞血管引起心肌缺血坏死。

感染性血管炎：梅毒性、病毒性冠状动脉炎等病毒感染造成的冠状动脉炎，包括广泛的毛细血管以及大动脉损伤，促使血栓形成，导致冠状动脉血流阻塞以及最终引起心肌细胞缺血坏死。冠状动脉组织学显示冠状动脉广泛损伤，动脉内皮破坏，内膜脱落，水肿，炎性细胞浸润，有大量致密核，形态不规则。

自身免疫性疾病：大动脉炎、结节性多动脉炎、巨细胞动脉炎、类风湿关节炎、抗磷脂抗体综合征和系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病，体液和细胞介导的免疫活动导致血管壁损伤，受累冠脉管壁增厚变硬，管腔由于内膜不规则增厚有不同程度的狭窄，狭窄后扩张以及血栓形成，导致管腔严重狭窄或闭塞以及最终引起心肌细胞缺血坏死。