冠状动脉病变诊断

1．一般冠心病诊断

（1）临床表现：主要包括症状和体征。心绞痛是冠心病的主要临床症状，根据心绞痛发作时的部位、性质、诱因、持续时间、缓解方式等特点和伴随症状及体征便可鉴别心绞痛和心肌梗死。可以说，典型的症状和体征对冠心病心绞痛和心肌梗死的诊断至关重要。

（2）心肌酶学检查：是急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心肌梗死。

（3）心电图：心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其他诊断方法相比，心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗死，都有其典型的心电图变化，特别是对心律失常的诊断更有其临床价值，当然也存在着一定的局限性。

（4）心电图负荷试验：主要包括运动负荷试验和药物负荷试验［如双嘧达莫（潘生丁）、异丙肾上腺素试验等］。心电图是临床观察心肌缺血最常用的简易方法。当心绞痛发作时，心电图可以记录到心肌缺血的心电图异常表现。但许多冠心病患者尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，通常静息状态下冠状动脉血流量仍可维持正常，无心肌缺血表现，心电图可以完全正常。为揭示减少或相对固定的血流量，可通过运动或其他方法，给心脏以负荷，诱发心肌缺血，进而证实心绞痛的存在。运动试验对于缺血性心律失常及心肌梗死后的心功能评价也是必不可少的。

（5）动态心电图：是一种可以长时间连续记录并编集分析心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法。此技术于1947年由Holter首先运用于监测电活动的研究，所以又称Holter监测。常规心电图只能记录静息状态短暂仅数十次心动周期的波形，而动态心电图于24h内可连续记录多达10万次左右的心电信号，可提高对非持续性异位心律、尤其是对一过性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率，因此扩大了心电图临床运用的范围，并且出现时间可与患者的活动与症状相对应。

（6）核素心肌显像：根据病史、心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查。核素心肌显像可以显示缺血区、明确缺血的部位和范围大小。结合运动试验再显像，则可提高检出率。运动压力测试灌流造影、药物压力测试灌流造影等核素心脏灌流造影为非侵入性功能造影，可对冠状动脉灌流分布、心肌存活、左心室博出量及预后进行评估，并可对非心血管外科手术术前危险因子进行估计，及再灌流治疗后追踪。

（7）16层螺旋CT（MSCT）冠状动脉成像：是一项无创、危险性小、花费少和操作简单的检查，在临床上主要用于冠心病的诊断。具有较高敏感性和特异性。它能对冠状动脉斑块性质进行鉴别，并可对心脏室壁运动、心功能进行定性和定量分析。由于支架伪影对成像的影响，该项检查对冠脉支架再狭窄评价受限；而对冠脉搭桥的桥血管的评价有着较高临床使用价值。是一项很有应用前景的新检查手段。

（8）冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准”。冠状动脉造影的主要指征为：①对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术；②胸痛似心绞痛而不能确诊者，可以明确冠状动脉有无狭窄，狭窄的部位、程度、范围等，并可据此指导进一步治疗所应采取的措施。同时进行左心室造影，可以对心功能进行评价。

（9）超声和血管内超声：心脏超声可以对心脏形态、室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一。对室壁瘤、心腔内血栓、心脏破裂、乳头肌功能等有重要的诊断价值。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度，是一项很有发展前景的新技术。

（10）血池显像：可用于观察心室壁收缩和舒张的动态影像，对于确定室壁运动及心功能有重要参考价值。

2．非动脉粥样硬化性冠脉病变特殊检查项目　实验室检查：血沉、免疫球蛋白功能、T细胞亚群、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子、抗核抗体、抗ENA多肽谱、狼疮抗凝因子（LA）、抗心脂抗体（aCL）和血清病毒抗体检测等化验检查。这些检查可以帮助和明确诊断。