脑血管病与抑郁

脑卒中后抑郁是在有明显临床症状的脑卒中发作后出现的抑郁。在DSM－Ⅳ中，脑卒中被列为是直接导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而直接导致抑郁。

脑卒中常使患者的生活发生重大变化：不得不承受丧失健康、职业、社会功能和自理能力的痛苦，因而脑卒中后的抑郁又与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。

脑卒中后抑郁的确诊，须按照ICD－10、CCMD－3、DSM－Ⅳ的诊断标准来判定。对于抑郁量表评分，应结合脑卒中患者的疾病感缺失、认知功能障碍、失语、情绪不稳定等症状来综合考虑，神经系统症状或非特异的痛苦可能提高量表评分。

（一）脑卒中后抑郁的发生原因

1．对脑血管病产生的心理反应　急性脑血管病有猝然脑卒中发作，病死率高，致残率高，再发率高，恢复期长的特点，因此极易产生特殊的心理压力，可表现为恐惧、焦虑、易怒、猜疑、悲观和社会隔离感等心理变化。脑卒中后，出现肢体瘫痪、语言障碍、生活不能自理、需人照顾及职业和地位的丧失、经济来源无保障，就会产生无价值感、无用感和孤独感。

情绪上的剧烈波动而影响脑循环功能是不争的事实。曾有两位患者撰文自述在脑卒中前数月内有明显的情绪问题；Adler等（1971）对35名缺血性脑卒中患者中32名（男性）做了回顾性调查，发现这些患者在脑卒中发生前的一段时期内，或持续、或间断地有严重的情绪障碍，持续数周或几个月，并在脑卒中发作前不久，这种情绪障碍时有增强。

脑卒中后抑郁发作很大程度上取决于病前人格特点，如病前有强烈依赖型人格和既往应激时发生过焦虑和抑郁者发生抑郁的机会多，此外，抑郁的发生与家庭环境和患者与家人之间的关系有关。患者在相对孤立无援的状况下更易发生抑郁。

2．脑卒中诱发的内源性抑郁　脑卒中作为一突发事件对患者的影响是深刻的，作为应急刺激诱发患者的内源性抑郁。

3．脑卒中中脑损伤的直接作用　近年来一些研究认为脑卒中后抑郁的发生与脑损伤的直接作用有关。贾艳滨等认为左侧半球及前部与抑郁有关。漆红、贾艳滨等认为大脑前部受损伤者抑郁程度明显重于后部受损者，皮质受损者抑郁程度明显较皮质下受损者严重。张通等认为，病灶最前点越接近额极，抑郁评分越高。Starkstein等认为，左侧脑卒中同右侧相比，引起相对较轻的5－HT和NE能的破坏，不足以引起代偿性的受体水平上调，导致了两种神经递质的降低而引起抑郁。由于NE和5－HT神经元位于脑干，发出轴突经过丘脑下部、基底节，环绕胼胝体和放射冠，然后由前向后通过深层皮质并逐渐发出分支，末端终止于表层，所以前部损伤对这种纤维的破坏性较后部大，故前部病灶较后部病灶的脑血管患者抑郁程度高。

张通等认为脑卒中使脑内某些特定部位遭破坏，使患者产生抑郁症或抑郁倾向，而躯干功能丧失，社会或家庭地位的改变等因素，则可能起着催化的作用，在原有的病理基础上，加速了抑郁症的产生或使其严重度加重。

（二）脑卒中后抑郁的发病率

脑卒中后抑郁障碍的发生率为30%～70%。在脑卒中后数小时至数天后出现的抑郁，称之为卒中后反应性抑郁，大多可自然缓解。脑卒中后的焦虑障碍也常见，在急性脑卒中发病期间，广泛性焦虑障碍发病率为21%～28%，创伤后应激障碍发病率为10%，是普通人群的5～10倍。20世纪80年代在美国的一项调查用DSM－3测量表明，急性脑卒中后抑郁患者约为47%，其中27%为重度，20%为轻度；康复期脑卒中患者中轻、中、重度抑郁症分别为17%，23%和49%。漆红等采用ICD－10诊断标准结合汉密尔顿抑郁量表对151例脑血管病患者进行评定，抑郁的检出率为43．7%。贾艳滨等依据CCMD－2－R结合汉密尔顿抑郁量表对脑卒中后62例患者进行评定，发生率为67．4%。

脑卒中后抑郁的发病率随脑卒中后的时间变化而变化。14份参考文献中报道的重度抑郁发病率的变化范围可达4倍。综合这些资料的结果如下：重度抑郁发病率高峰出现在脑卒中后1～6个月，发病率9%～37%，但是，即使在脑卒中后1～3年内，其发病率仍然很高。轻度抑郁在脑卒中后2个月的发病率为22%，4个月时为8%。若不区分抑郁的严重程度，而统称为脑卒中后抑郁状态，则其发生率为20%～70%，多数报道为40%～50%。

（三）脑卒中后抑郁的病因病理学

尽管DSM－Ⅳ分类标准已经提示脑卒中经由直接的生物机制导致抑郁，但几十年来的文献中仍然对联系脑卒中和抑郁的真正机制有争议，反对者认为社会心理机制是其病因。

脑卒中后抑郁的生物学机制支持性证据：

①与功能残疾程度相类似的其他疾病比，脑卒中后抑郁的发生率高；

②脑卒中与抑郁发作之间的暂时联系（尤其左前脑病灶者）；

③与脑卒中后抑郁有关的特异病灶：左前脑部；左基底节；邻近额极；

④在疾病感觉缺乏或稳定型脑卒中患者中出现抑郁（血管性抑郁假说）；

⑤脑卒中后抑郁对治疗的反应不同于功能性抑郁（例如，对去甲肾上腺素的反应好于5－HT制剂）；

⑥联系脑卒中与抑郁的病理生理机制似乎有理。

值得指出的是：①功能残疾的严重程度是引起脑卒中后抑郁和功能性抑郁最强有力和最一致的危险因素之一；②绝大多数的脑卒中后抑郁是多源性的，这与心身疾病的生物－心理－社会医学模式相一致；③目前的证据提示：病灶的特异性部位在脑卒中后抑郁的发病中仅起较小作用；④在脑卒中后抑郁患者中，有认知功能障碍的要比无认知功能障碍的抑郁病程的慢性化更显著；⑤在老年抑郁症患者中，大脑影像上识别的脑纹状体－额叶环路缺血性病灶与加重的认知功能障碍以及抑郁病程的慢性化有关。

国内的研究结论也相似：①脑卒中后抑郁症的发生是多因素共同作用的结果；②有显著意义的6个因素（按所起作用大小）排序如下：抑郁病史、女性、家庭关系紧张、合并疾病种类多、神经功能严重缺损和脑卒中恢复期。

（四）脑卒中后抑郁症的临床表现及诊断

早期行为改变的发生率为：攻击性11%、被动性24%、无病感24%、哭泣27%、环境退缩40%、缺乏适应44%、抑制解除56%和明显的悲伤72%。研究发现，患者早期行为改变与脑损伤的部位有关，哭泣患者有50%存在左侧大脑半球损伤，而有右侧损伤者仅20%；明显悲伤患者86%有左侧脑损伤，61%有右侧脑损伤。

抑郁症的诊断，在下列7项中存在5项才可诊断：抑郁情绪，对活动失去兴趣与快乐，失眠或睡眠过多，易激动，自尊心减低，精力不集中或反复有自杀念头。

脑卒中后抑郁症的特点有易动感情、无负罪感、自杀者少。

与脑卒中后抑郁症相关的因素包括：脑卒中的严重程度、脑卒中脑损害的范围、认知力和功能转归，而脑卒中后的精神障碍多为弥漫性右脑损害所致。

（五）脑卒中后抑郁的生物学治疗

1．使用三环类（TCA）和5－HT再摄取抑制药（SSRI）治疗脑卒中后抑郁症有效；传统的三环类抗抑郁药，如多塞平、阿米替林，四环类如马普替林及咪嗪类药物均有较好的抗抑郁和抗焦虑作用，但这类药物有较多的嗜睡、口干、便秘等抗胆碱能作用，在临床应用受到限制。目前选择性5－HT再摄取抑制药是继三环类和四环类之后的新一代抗抑郁药。这类药物包括氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林等。它们均具有疗效肯定、不良反应轻、安全范围广的优点。这3种药的起始剂量都是每日1次，每次1片。必要时剂量可以加倍。

2．有效者＞60%，目前还没有证据显示哪一种特异药物明显优于其他药物。

3．脑卒中后抑郁者能很好耐受抗抑郁药。

4．现有证据提示在脑卒中患者中使用精神兴奋药是安全的，且耐受性好，对抑郁症状有积极的治疗作用。

5．电休克治疗对脑卒中后抑郁症治疗有效、安全，但还应做进一步的严格的临床试验来确定该结论。

6．对脑卒中后抑郁的一级预防是既迫切、又可行的。