下肢动脉硬化闭塞性疾病

下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis occlusive　disease　of　low　extremity），病变主要侵及腹主动脉、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块、动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐形成管腔闭塞，使下肢发生缺血。主要临床表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行、动脉搏动消失、肢体组织营养障碍、趾或足发生溃疡或坏疽。

（一）发病率

美国38～82岁人群中，下肢动脉硬化闭塞症发病率为2．2%；55～70岁人群中发病率高达17%。国内尚无精确发病率报道。出现症状10年时有12%患者需要截肢；出现静息痛后，5年生存率31%，10年生存率仅13．7%。

（二）下肢动脉硬化闭塞症的特殊检查

1．光电血流仪　了解患肢末梢皮肤的血供情况。

2．踝臂指数ABI　了解下肢缺血部位及程度。正常＞1．0，下肢动脉硬化闭塞症时＜1，严重者＜0．5，降低与缺血程度呈正相关；相邻或左右对称两个部位之间压力差＞4．00kPa（30mmHg）显示这两个平面间的动脉闭塞。

3．彩超　通过对腹主、髂、股、腘、胫后、胫前、腓动脉等的扫描，结合血流的流速的变化，可确定血管的狭窄程度，是下肢动脉硬化闭塞症重要的筛查手段

4．MRA　股动脉显像最佳，主、髂动脉和远端腘动脉分支图像欠清晰（可能会过重显示病情）。在外周动脉的诊断敏感性和特异性可达96．7%和95．8%；对于狭窄50%～70%和＞70%诊断的敏感性和特异性及精确性为84%、60%、70%；在髂动脉和膝下动脉特异性仅有58%和50%。

5．动脉造影　了解动脉阻塞部位、范围、输出道及侧支血管情况，对治疗方案的制定至关重要，同时还可以在造影时进行治疗。

（三）下肢动脉硬化闭塞症的诊断要点

45岁以上的中老年患者出现典型的下肢缺血表现，如肢体发凉、麻木、间歇性跛行，甚至静息痛以及足或趾的溃疡或坏疽等。患肢体表动脉扪诊搏动减弱或消失，同时伴有肢体组织营养障碍的表现。

实验室及特殊检查提示踝／肱指数测定＜1，血管彩超、双下肢MRA或动脉造影检查提示动脉血管腔内不规则狭窄、节段性闭塞或血管多处伸长扭曲时，即可得出诊断。

（四）下肢动脉硬化闭塞症的鉴别诊断

1．血栓闭塞性脉管炎　多见于男性青壮年，90%以上有吸烟史。血管病变主要累及下肢的动脉，如足背动脉、胫后动脉、腘动脉或股动脉等，并伴有小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎。动脉造影可见受累动脉呈节段性狭窄或闭塞状态，病变近、远端动脉光滑、平整，无扭曲及扩张段。

2．多发性大动脉炎　多见于女性，主要累及主动脉及其分支的起始部，如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。根据病变引起动脉狭窄或阻塞的部位不同，出现脑部、上肢或下肢缺血症状，如眩晕、肢体麻木、发凉、间歇性跛行等。查体动脉狭窄处有收缩期杂音。病变活动期有发热和血沉增快等现象。

3．结节性动脉周围炎　可有行走时下肢疼痛症状。皮肤常有散在的紫斑、缺血或坏死，常有发热、乏力、体重减轻、血沉增快等，并常伴有内脏器官病变，很少引起较大动脉的闭塞或动脉搏动消失，确诊须做活检。

4．特发性血栓形成　本病少见。常并发于其他疾病，如胶原性疾病（如全身性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、类风湿关节炎等）和红细胞增多症，也可发生于手术或动脉损伤后。起病急，并可引起肢体坏疽。

5．急性下肢动脉栓塞　多同时伴有心脏病，起病急骤，患肢突然出现疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱或消失。

（五）下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗

下肢动脉硬化闭塞症外科治疗的目的是明确病变动脉阻塞或狭窄部位、范围、远端流出道及侧支循环建立情况，制定合适的手术方案，以期挽救肢体。同时应综合判断患者对既定手术方案的耐受程度，降低围手术期各种并发症。

下肢动脉硬化闭塞症的药物治疗主要以下几类药物为主：①降血脂药物，如辛伐他汀（舒降脂）、非诺贝特（力平脂）、维生素C、右旋糖酐－10（脉通）等；②降血压药物，如美托洛尔（倍他乐克）、卡托普利（开搏通）等；③扩血管药物，如西洛他唑（培达）、前列地尔（前列腺素E1，凯时注射液）、罂粟碱、己酮可可碱等；④祛聚药物，如肠溶阿司匹林、右旋糖苷－40（低分子右旋糖苷）等；⑤中草药，如复方丹参、脉络宁等。

下肢动脉硬化闭塞症患者症状严重影响生活、工作，或要求高质量生活时，才考虑侵入性诊断和治疗。如造影示远端病变则考虑功能锻炼和药物治疗；如为短段病变可考虑PTA、放置支架后血管成形术（SPTA）或内膜剥脱术；如为长段病变则行外科血管重建术。出现静息痛、溃疡的慢性严重肢体缺血患者须行血管重建术，防止截肢和肢体功能丧失。内膜剥脱术只适合于局部病变，如腹主动脉或髂动脉和股动脉狭窄，目前有被介入治疗取代的趋势。

长段病变者，主－髂动脉人工血管重建的通畅率高于腹股沟下血管重建，5年通畅率为80%～95%。腹股沟以下的动脉转流，各种移植材料中自体静脉通畅率最高。大隐静脉膝下转流（静脉反转或原位转流）3年累积通畅率为60%～80%，5年通畅率为50%～75%，为远端病变行膝下动脉重建术的首选方案。膝上动脉重建中人工血管与自体静脉通畅率相近。膝上股－腘动脉人工血管移植的3年通畅率70%～80%，膝下3年通畅率仅30%左右。

1．下腔动脉硬化闭塞症的手术治疗根据术前检查结果，目前常选择下列术式对不同病变部位的下肢动脉硬化闭塞症患者进行血管重建术。

（1）主－髂（股）动脉旁路移植术：适用于腹主动脉分叉部及髂总动脉闭塞，远端流出道良好，全身一般情况尚佳者。

（2）解剖外腋－双股动脉旁路移植术：患者全身一般情况较差（高龄合并冠心病），或腹主动脉高位闭塞。

（3）解剖外股－股动脉（耻骨上）旁路移植术：适用于单侧髂外动脉闭塞，远端股动脉流出道好，对侧髂外动脉无明显狭窄（管腔狭窄＜40%，股动脉能扪及），全身一般情况较差者。

（4）动脉血栓内膜切除术：适用于侵犯腹主动脉分叉及一侧或双侧髂总动脉或股动脉范围在5～6cm的局限性病变。现多为介入治疗血管内支架置入术所代替。

（5）股－腘动脉旁路移植术：根据动脉血管病变范围、流入道及流出道的情况，可选择人工血管或自体大隐静脉移植术。

（6）股深动脉成形术：适用于以前的人工血管或自体大隐静脉移植术失败的病例，现多为主－髂（股）动脉或腋－双股动脉旁路移植术时流出道不畅的附加手术。

（7）静脉动脉化手术：适用于股浅动脉或腘动脉以下动脉完全闭塞，无流出道，无法行动脉旁路移植的病例。

2．下腔动脉硬化闭塞症的介入治疗相对于手术，介入治疗并发症少、围手术期死亡率低、微创的特点使之应用极大地提高，但仍局限于短段（＜10cm）的下肢动脉狭窄，长段或多处狭窄疗效较差且长期通畅率低于外科手术。

短段主髂动脉病变血管成形术（PTA）及放置支架后血管成形术（SPTA）效果满意，而腹股沟下PTA和SPTA效果不佳，3年通畅率低于60%。荟萃分析显示主髂动脉闭塞疾病PTA术后4年通畅率为44%～65%，SPTA术后通畅率可以提高到53%～77%。股浅动脉单纯行PTA术，疗效相对较差，2年通畅率仅40%～71%。12个中心的荟萃分析显示，间歇性跛行的患者3年通畅率为62%±9%，保肢率为43%±7%。

其他经皮血管腔内手术，包括血管内支架置入术、血管腔内支架型人工血管置入术、激光血管腔内成形术、机械性粥样斑块切除术和血管内超声血管成形术等的疗效仍待研究。影响预后的因素有症状（如间歇性跛行或重度缺血）、病变的类型（如狭窄或完全闭塞）、病变的长度以及流出道情况。

3．下肢动脉硬化闭塞症的其他治疗措施

（1）截肢：60%～80%的患者可通过下肢动脉重建达到保肢和降低截肢平面的目的。下肢坏疽常发生在腘动脉三个分支全部闭塞，特别是合并糖尿病的患者，以及下肢动脉硬化闭塞症基础上远端血管继发血栓时。合理选择截肢平面是创口愈合的关键因素，常常根据肢体血流量、局部组织氧分压测定、踝部及腘部超声测压和患肢股动脉搏动情况来判定截肢平面。当下肢动脉闭塞症出现多趾坏疽且足背青肿厥冷或足跟部坏疽，或全足甚至小腿坏疽时考虑行膝下或膝上截肢；而单趾或两、三趾干性坏疽，可试行局部切除。

（2）干细胞移植：通过采用自体骨髓或外周血干细胞进行下肢缺血肌肉局部注射或经下肢动脉导管注射的方法治疗下肢缺血性疾病，特别是合并糖尿病的下肢缺血，能够达到避免截肢或降低截肢平面的目的。国内报道两种方法的保肢率分别为77．8%和94．1%，总的疼痛缓解有效率分别为76．5%和93．3%。

（3）基因治疗：临床初步实验显示VEGF诱导血管生成，促进侧支循环建立，提高踝／肱比，减轻静息痛，促进缺血性溃疡的愈合。但基因转染效率低等因素影响其进一步的应用。

外科手段治疗下肢动脉硬化闭塞症的同时要积极治疗和处理高血压、心脏病、糖尿病等各种原发病或合并症。

（六）下肢动脉硬化闭塞症外科治疗后并发症的处理

血管重建术后常见的移植物相关并发症为移植物阻塞和移植物感染。

移植物阻塞常发生在术后早期（＜30d），应争取在移植物失败被发现12h内进行再手术，解决近侧流入道或远端流出道的问题；亦可采取动脉取栓或根据情况更改近、远侧吻合口。若移植物阻塞发生在术后中晚期（＞30d）者，须行MRA或动脉造影了解移植物通畅情况及流入、流出道情况，如发现移植物血栓，则应急诊手术。当出现足部坏疽、缺血性溃疡长期不愈，或严重静息痛时，需要再次手术。

一旦发生移植物感染，一般处理原则为积极治疗和控制感染性休克，使用大剂量广谱抗生素，行CT或MRI检查以确定感染范围。必要时切除人工血管，并行炎性组织清创和人工血管床的彻底引流，如有必要可考虑进行器官和肢体血管的重建。

主－髂或主动脉间置人工血管感染时，可以经清洁的、未感染的组织做右侧预置性腋－股动脉旁路移植术，同时切除已感染的主动脉人工血管。主－股动脉人工血管感染时，根据人工血管感染是否局限，选择局部清创、人工血管切除或重建术。股－腘动脉人工血管感染时，腹股沟以下人工血管感染诊断一经确诊，如有吻合口破裂或人工血管感染引起的败血症，应切除整个人工血管，周围组织彻底清创，全身或局部应用抗生素等。