动脉血栓栓塞症的危害

急性动脉栓塞（acute　arterial　embolism，AAE）是指源于心脏或近侧动脉壁的血栓或动脉硬化性斑块脱落，或外源性栓子进入动脉，被血流冲向远侧，造成远端动脉管腔堵塞，导致肢体、脏器、组织等缺血的病理过程。既往栓子多来源于风湿性心脏病的血栓脱落，而目前主要原因是动脉硬化性心脏病导致房颤和心肌梗死，心脏附壁血栓脱落或动脉硬化性斑块脱落。发病率约50．4／10万。

（一）急性动脉栓塞的临床特点

患者往往病程短，起病急，主要症状有患肢疼痛、发凉、麻木、苍白和运动障碍。既往史中常有风湿性心脏病、冠心病、动脉硬化、高血压等病史。体格检查时，依据血管缺血的持续时间和侧支循环的代偿情况出现不同体征。皮温的改变是本症的一个特征性表现，变温平面常位于栓塞部位的下一个关节平面。缺血早期出现肢体苍白，随缺血时间延长，皮肤可出现蓝色花斑甚至水泡。缺血晚期出现趾和（或）踝关节背屈运动丧失，提示预后不良，可能发生肢体坏死和严重的再灌注损伤。患肢股－腘动脉、足背或胫后动脉或者桡动脉、肱动脉搏动减弱或消失。

（二）急性动脉栓塞的诊断要点

急性动脉栓塞发生后会出现典型的肢体缺血“6P”症。①疼痛（pain）：突发的剧烈和持续性疼痛；②麻木（paresthesia）：首先消失的是轻触觉，随后是痛觉、压力感和温觉；③苍白（pallor）：早期呈苍白色，随后出现蓝色甚至水泡；④脉搏消失（pulselessness）：患肢股－腘动脉、足背或胫后动脉脉搏或桡动脉、肱动脉搏动减弱或消失；⑤运动障碍（paralysis）：多见的是趾和（或）踝关节背屈运动丧失；⑥皮温变化（poikilothermia）：可根据变温平面来推测动脉栓塞的部位，它常位于栓塞部位的下一个关节平面。

实验室检查中缺血早期可有血红蛋白、血尿素氮和肌酐升高；肌肉坏死后肌酸磷酸肌酶升高；白细胞可高达20×109／L；可有酸中毒表现及DIC。特殊检查如超声、数字减影、MRA等可准确定位血管阻塞部位，明确诊断。

（三）急性动脉栓塞常见的鉴别诊断

1．急性动脉血栓形成　与急性动脉栓塞不同，常不可确定血栓的来源，多无心脏病、心律失常，但可有间歇性跛行和（或）静息痛病史，查体同侧或对侧肢体动脉搏动减弱，并有皮肤光薄、毛发稀疏、趾甲增厚或慢性溃疡等肢体慢性缺血体征。动脉造影见多处动脉硬化狭窄，动脉管壁扭曲、僵硬，闭塞血管两端呈锥形或“鼠尾”状，侧支循环较丰富。

2．心排血量降低　多有急性心机梗死、充血性心力衰竭、败血症及严重创伤等病史，除心脏病表现外，可有四肢血管灌注锐减，肢体冰冷，甚至出现皮肤花斑、动脉搏动减弱或消失。随着低心排血量的纠正，肢体动脉低灌注也随之缓解。

3．股动脉、腘动脉瘤急性血栓形成　动脉瘤腔内血栓形成导致管腔闭塞，在相应解剖部位可扪及搏动性肿块，彩超可证实有动脉瘤及腔内血栓形成。

4．股青肿　为下肢深静脉急性血栓形成的严重并发症，肢体极度肿胀、青紫、浅静脉扩张、足背和胫后动脉搏动不能扪及，但肢体仍温暖，多普勒听诊有动脉搏动，踝／肱指数＞0．5。

5．夹层动脉瘤　主动脉夹层动脉瘤累及一侧或双侧髂动脉，可导致下肢动脉急性缺血。但夹层动脉瘤症状较突出，有高血压、剧烈的背部或胸部疼痛等症状。

（四）急性动脉栓塞的特殊检查

血管超声扫描能对动脉栓塞部位准确定位，并了解有无继发血栓形成，最适宜门急诊患者的检查。多普勒超声无创血管检查，通过血管节段性测压及肢体末梢动脉波形描记可明确肢体缺血的严重程度，判断栓塞的大致部位。对于单侧发病者，可了解对侧肢体是否存在动脉粥样硬化性狭窄或闭塞。

根据病情也可以选择动脉造影检查，既可以明确栓塞部位、鉴别是栓塞还是血栓形成、了解闭塞远端动脉流出道情况、了解合并动脉硬化的程度、评估导管取栓的可行性，并且为动脉旁路转流术做必要准备，同时，还可以进行介入导管内溶栓治疗。其特征性影像学表现为动脉闭塞端呈平截状或杯口状，侧支循环较少。磁共振血管造影（MRA）对闭塞段远端的动脉流出道显影较动脉造影好。而超声心动图检查为确诊动脉栓塞的栓子来源提供依据。

（五）急性动脉栓塞的外科治疗

发生急性动脉栓塞时应减少患肢活动，注意保暖，禁止热敷或冷敷。疼痛剧烈时，可对症处理。药物治疗上可以应用抗凝治疗，可以注射低分子肝素；溶栓治疗发病后3d用药疗效好，6～7d血栓机化，溶栓疗效差。一般选用尿激酶2．5×105　U／d，每日2次，周围静脉点滴或动脉近端血管内注射或介入下导管内给药。祛聚治疗对于动脉栓塞不如静脉血栓作用明确，可选择右旋糖酐－40及丹参静脉点滴。扩血管治疗常常应用盐酸罂粟碱及前列地尔（凯时）静脉点滴。

手术治疗原则是积极控制内科原发病，如心力衰竭、房颤等，尽快解除肢体缺血的原因，挽救患肢甚至生命。对于急性趾（指）动脉分支以上动脉栓塞病例，力争于发病6～8h取栓。超过上述时限，只要远端肢体未发生坏疽，患者一般情况许可，应抓紧时间尽早手术治疗。根据病变部位进行取栓，如主动脉栓塞（主动脉骑跨栓）、髂动脉、股动脉栓塞时应行股动脉切开取栓术；术前明确是腘动脉栓塞时，应选择膝下腘动脉切口切开取栓，但伴有动脉硬化、糖尿病的老年患者预后较髂－股动脉栓塞差；发生在上肢动脉栓塞者可行患肢肱动脉切开取栓术。

对于发生急性血管闭塞10d内的病例有条件的可以介入溶栓治疗，选择性插管至局部血栓形成的血管内，持续灌注溶栓药物。但有下列情况时为溶栓治疗的绝对禁忌证：①急性内脏出血；②近期有脑血管意外病史；③颅内肿瘤，或2个月内曾行颅脑介入治疗；④严重高血压；⑤凝血功能障碍；⑥糖尿病性出血性视网膜病变；⑦亚急性细菌性心内膜炎；⑧对溶栓药过敏者；⑨左心血栓形成者；⑩风湿热。

有下列情况时为溶栓治疗的相对禁忌证：①大外科手术后2周内；②分娩后状态；③近期有严重创伤者；④近期有链球菌感染者（与链球菌感染有关的禁忌证，使用尿激酶即可）；⑤链球菌感染后的肾小球肾炎。