急性动脉血栓形成

急性动脉血栓形成（acute　arterial thrombosis，AAT）是继发于局部动脉原有病变，如动脉粥样硬化、医源性或外伤等因素，以及继发于全身系统性病变，如抗凝血酶Ⅲ、蛋白质C或蛋白质S缺乏，所导致的急性动脉内血栓形成，从而引起肢体或脏器缺血的病理过程。临床上与急性动脉栓塞较难鉴别。

（一）急性动脉血栓形成的临床特点

急性动脉血栓形成多发生于下肢，上肢较少见。患者起病较缓，病情进行性加重，常有间歇性跛行史，病情加重时患肢出现疼痛、发凉、麻木、苍白和运动障碍。既往史中常无风湿性心脏病、冠心病、周围血管动脉硬化、高血压等病史。

患者体征出现与动脉血栓形成的部位和范围及是否继发有严重动脉狭窄或闭塞有关。如动脉血栓发生于无明显动脉狭窄或闭塞的患者时，症状突发，体征表现为肢体苍白、厥冷，血栓形成的部位及其远端动脉搏动减弱或消失。而发生于有明显动脉狭窄或闭塞的患者时，症状很少突发，但较原来症状加重。急性主动脉血栓形成发生于有明显动脉狭窄或闭塞情况时，患者往往可以耐受。但发生于无明显动脉狭窄或闭塞的患者时，体检可见脐以下动脉搏动不可触及，下腹、臀部及远端皮肤青紫、冰冷、麻木和运动障碍。股－腘动脉段急性动脉血栓形成，症状、体征与动脉栓塞相似（见前文）。腘动脉压迫综合征继发急性血栓形成者，常有间歇性跛行病史，症状较腘动脉栓塞轻。踝关节过度背曲时动脉搏动消失为腘动脉压迫综合征的特征性体征。

（二）急性动脉血栓形成的诊断要点

有动脉病变如动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、腘动脉压迫综合征或医源性损伤者，突发肢体疼痛和相应的动脉搏动消失，或原有动脉缺血症状加重时，应考虑急性动脉血栓形成的可能性。

原发性动脉血栓形成的诊断标准为：①发病年龄较轻，无明显诱发因素；②有动脉缺血临床表现，经无创或动脉造影检查证实有动脉血供障碍；③排除动脉粥样硬化、血栓闭塞性脉管炎、糖尿病性血管病、大动脉炎及动脉栓塞等疾病；④原发性高凝血症；⑤常合并深静脉血栓及其他部位的血栓；⑥溶栓治疗有效；⑦术中所见或术后病理检查，证明血管无原发病变。

辅助检查如多普勒、节段性动脉测压、血管彩超、数字减影、MRA等可准确定位血栓形成部位，探明动脉流出道和侧支循环的情况。

（三）急性动脉血栓形成常见的鉴别诊断

临床上急性动脉血栓形成主要需要与急性动脉栓塞进行鉴别，后者有以下临床特点：①有器质性心脏病史，多见于房颤和亚急性心内膜炎者；②发病过程突然；③病史中无肢体慢性缺血症状，如肢体麻木、发冷、间歇性跛行；④病史中无肢体慢性缺血体征，如毛发稀疏、趾甲增厚或肌肉萎缩；⑤动脉造影见特征性表现，呈锐利的圆形界限，而前者可见动脉有虫蚀样改变，侧支循环较丰富。

（四）急性动脉血栓形成的特殊检查

1．双向超声扫描　能对动脉血栓形成部位准确定位，并了解血管狭窄、闭塞情况。

2．多普勒超声无创血管检查　通过血管节段性测压及肢体末梢动脉波形描记可明确肢体是否存在动脉粥样硬化性狭窄或闭塞以及缺血的严重程度，判断血栓形成的大致部位。

3．磁共振血管造影（MRA）　对闭塞段远端的动脉流出道显影较动脉造影好。

4．动脉造影　可鉴别是栓塞还是血栓形成、闭塞远端动脉流出道情况、合并动脉硬化的程度，并为动脉旁路转流术做必要准备。其特征性影像学表现为动脉有虫蚀样改变，侧支循环较丰富。

5．多普勒、节段性动脉测压等　可以反映动脉硬化狭窄、闭塞的严重程度。

（五）急性动脉血栓形成的外科治疗

急性动脉血栓形成外科治疗的目的是尽快明确动脉血栓形成部位及有无合并狭窄或闭塞，制定合适的治疗方案，重建缺血肢体血流，挽救患肢甚至挽救生命。

药物非手术治疗主要为抗凝治疗和溶栓治疗，适用于小动脉急性血栓形成、非主干动脉血栓形成不影响肢体存活，和全身情况差，不能耐受手术治疗者。

下肢动脉粥样硬化伴发急性动脉血栓形成者，视病变部位及程度选择不同术式进行治疗，如远端动脉流出道情况条件好者，可行动脉重建术；动脉流出道条件差者，行Fogarty导管取栓术即可。肾下腹主动脉急性动脉血栓形成者，可视具体情况采用经股动脉取栓术、主－股动脉旁路转流术（最佳治疗方式）或腋－双股动脉旁路转流术。医源性动脉血栓形成者，24h内者，Fogarty导管取栓；延误取栓时机者，考虑动脉重建。腘动脉压迫综合征继发急性动脉血栓形成者，松解腘动脉外异常肌纤维或纤维束带的压迫，同时选用自体大隐静脉或人工血管行旁路转流术。对于原发性动脉血栓形成者，急性期应及时动脉取栓或进行有效的抗凝和溶栓治疗。

急性动脉血栓形成患者也可介入下经皮行血管腔内手术，同动脉栓塞处理方法一样，动脉造影同时给予溶栓治疗，造影发现下肢动脉短段狭窄时（＜10cm），也可以行血管支架置入治疗。