动脉硬化性肾动脉狭窄

动脉硬化性肾动脉狭窄（atherosclerotic renal　artery　stenosis，ARAS），临床常表现为难治性高血压和进展性肾功能衰竭，当肾动脉狭窄程度＞50%伴有肾小球滤过率（GFR）明显下降和（或）肾脏缩小时，临床可诊断为缺血性肾病。

（一）发病率

整个人群发病率未见报道。

冠心病合并ARAS：冠脉和肾动脉造影示，冠心病或可疑冠心病患者中合并ARAS的患病率为14%～30%。多元回归分析显示，年龄、女性、高血压、蛋白尿、肾功能不全、冠脉病变严重程度、心力衰竭和周围血管病是其高危因素（Jean　WJ．Cathet　Cardiovas　Diagn，1994；Uzn　T．Kidney　Dis，1997；崔　炜，1999）。

周围血管疾病合并ARAS：经血管造影诊断的动脉瘤和下肢动脉闭塞性疾病者中，ARAS发病率约占5%～28%。高血压、轻度肾功能不全、存在心肌梗死、有冠脉病史是其高危因素（Valentine　RJ．J　Vasc　Surg，1993；Von　Kemp　K．J　Int　Angiol，1997；Macdowall　P．J　Lancet，1998）。

充血性心力衰竭合并ARAS：核素肾图和MRA示约34%的高龄（＞70岁）充血性心力衰竭患者合并ARAS（Macdowall　P，J Lancet，1998）。

慢性肾衰竭合并ARAS：占12%～24%。老年肾衰竭、心脏病、周围血管病、高血压、充血性心力衰竭等为高危因素（O′Neil EA．J　Am　Surg，1992；Mailloux　LU．Am　J Kidney　Dis，1994）。

（二）ARAS病变特征

70%为单侧肾动脉狭窄；30%为双侧肾动脉狭窄。

好发部位为：49%为主干狭窄；48%为起始部狭窄；3%为一级分支以下狭窄。

ARAS自然病程：Zierler对76例ARAS患者，132支肾动脉血管病变程度进行平均32个月观察，随访。1、2和3年时，肾血管从正常进展为≥60%，ARAS分别为0、0和8%；1、2和3年时，肾血管从＜60%进展为≥60%，ARAS分别为30%、44%和48%；1、2和3年时，肾血管从≥60%进展为肾动脉闭塞分别为4%、4%和7%。

ARAS肾功能损害的机制：患侧肾小球基膜缺血性皱缩和缺血性硬化，肾小管萎缩、坏死和再生，肾间质纤维化；肾素－血管紧张素活化，引起高血压性肾损伤；应用的ACEI或ATⅡ受体拮抗药可加剧缺血性肾损害；肾内血管硬化和肾脏胆固醇栓塞引起肾实质损伤。

（三）ARAS的药物治疗

ARAS的药物治疗包括降脂、抗血小板、降压，其指征如下：

1．单侧ARAS给予降压药后，血压控制满意［舒张压＜12．8kPa（96mmHg）］和（或）肾功能稳定者。

2．有外科手术或介入治疗禁忌者。

Losito的前瞻性研究发现，肾脏5年存活率为65%；患者5年生存率为60%。

（四）ARAS的介入治疗

目前尚无ARAS介入治疗指南。

对于≥50%ARAS有以下情况者，可考虑经皮腔内肾动脉成形术（PTRA）或经皮腔内肾动脉成形术＋支架术（PTRA＋S）治疗：

1．合并复发性肺水肿。

2．表现为ACEI相关性肾衰竭，但又需要继续服用ACEI或ATⅡ受体拮抗药。

3．重度难治性高血压。

4．单侧ARAS＋肾小球滤过率（GRF）＜50ml／min＋病变侧GRF＞10ml／min。

5．双侧ARAS＋GRF＜50ml／min。

6．双侧ARAS肾血管狭窄＞75%。

7．表现为进行性肾功能恶化的ARAS。

ARAS的药物治疗与PTRA比较：随机、前瞻性研究发现，与内科药物治疗相比，单独PTRA治疗并不比药物的降压作用好（Plouin　PF，1998；Webster　J，1998；Van Jaarsveld　BC，2000）。

单纯PTRA对ARAS的近期疗效好，但术后再狭窄率高达15%～48%；且对起始部肾动脉狭窄疗效相对较差。

始部肾动脉狭窄者应给予PTRA＋S治疗，技术成功率97%～100%；术后3～5年一次治疗通畅率为74%～79%，再次治疗通畅率为85%～98%；50%～80%患者术后高血压治愈或好转、20%～50%术后血压无变化或恶化、4%～33%肾功能持续恶化；3年生存率为74%。

（五）ARAS的手术治疗

ARAS的手术治疗包括主肾动脉搭桥、肾动脉内膜切除术和自体肾移植术等。

手术适应证：①合并主动脉瘤或肾动脉瘤等复杂性主肾动脉疾病者；②出现急性肾动脉闭塞者；③孤立肾严重ARAS；④慢性肾动脉闭塞，肾脏长径＜8cm，手术效果不好。

术后近期（30d内）死亡率为2．2%～8%；术后50%～72%患者高血压可以治愈或易于控制；72%～93%患者肾功能明显好转或保持长期稳定；7%～28%患者肾功能恶化；5年生存率为52%～81%；10年生存率可达53%。

术前血清肌酐（SCr）＞265μmol／L（3．0mg／dl）者，术后肾功能恢复困难；术前SCr＜115μmol／L（1．3mg／dl）者，术后肾功能可长期保持稳定。

ARAS外科治疗后高血压改善情况：Gregory　S．C报道一组477例肾动脉硬化性疾病外科治疗的病例中，12%治愈，73%血压明显改善，只有15%的患者血压没有变化。

ARAS外科治疗后肾功能改善情况：根据Gregory　S．C的报道所有外科治疗后的患者，术后EGFR（estimated　GFR）水平较术前明显改善［术前EGFR，41．1±23．9ml／（min·m2）；术后EGFR，48．2±25．5ml／（min·m2），P＜0．000　1）。其中，43%肾功能改善，47%无变化，10%外科治疗后肾功能恶化。28例术前被评估为需要肾移植手术的患者，接受肾动脉外科治疗后，已无需透析治疗。术前血清肌酐逐渐升高或肾功能维系于透析者，术后肾功能得到极大改善。

ARAS的手术治疗与PTRA比较：另一项随机、前瞻性研究显示，PTRA术后患者首次治疗的开通率和再次治疗的开通率分别为75%和95%，传统手术治疗后分别为96%和97%。PTRA组，83%患者高血压治愈或改善，手术治疗组为89%。因此，建议如果PTRA的成功率能≥80%，或者首次治疗的开通率能≥75%，或者血压、肾功能的改善率能达到传统手术后的效果，则对于单侧动脉硬化性肾血管病（atherosclerotic　renovascular　disease，ASO－RVD）引起肾血管性高血压者，应首先推荐进行介入下的PTRA治疗。