随着人类生活水平和生命质量的提高，人类正在从工业社会向信息社会过渡，医学诊疗技术、计算机技术、网络与通信技术的迅猛发展，远程医学（telemedicine）已成为现代医疗技术发展的方向和代表。远程医学从广义上讲是使用远程通信技术和计算机多媒体技术提供医学信息和服务。它包括远程诊断、远程会诊及护理、远程教育、远程医学信息服务等所有医学活动。从狭义上讲是指远程医疗，包括远程影像学、远程诊断及会诊、远程护理等医疗活动。危重症患者病情变化快，病情复杂，时间就是生命，利用远程护理及信息管理的优越性，可大大节约并充分利用医疗资源，提高救治成功率。
一、远程医学的由来及现状
20世纪50年代末，美国学者Wittson首先将双向电视系统用于医疗，同年，Jutra等人创立了远程放射医学。此后，美国相继不断有人利用通讯和电子技术进行医学活动，并出现了telemedicine这一词汇，现在国内专家统一将其译为“远程医学”。远程医学大致可分为两个阶段，即第一代远程医学和第二代远程医学。
（一）第一代远程医学
在早期的远程医学活动中，美国国家宇航局（NASA）充当了重要角色。20世纪60年代初，为调查失重状态下宇航员的健康及生理状况，NASA提供了技术及资金，在亚利桑那州建立了远程医学试验台，为太空中的宇航员以及亚利桑那州印第安人居住区提供远程医疗服务，其通信手段是卫星和微波技术，传递包括心电图和X线片在内的医学信息。1964年，美国国家精神卫生研究所提供48万美元，支持Nebraska心理研究所与112英里外一家州立精神病医院之间通过双向闭路微波电视进行远程心理咨询。1967年麻省总医院与波士顿Logan国际机场医学中心通过双向视听系统为机场的工作人员及乘客提供医疗服务。美国阿拉斯加州是美国偏远地区，地广人稀，许多居住区没有医生，为提高州内医疗服务水平，1972～1975年该州利用空中AST－1卫星，使州内没有医生的地区通过卫星地面接收装置，直接获得州立医院的医疗服务。参与这项工作的斯坦福大学通讯研究所的专家认为，卫星系统可为处于任何地域的人群提供有效的医疗服务。其他早期的远程医学活动还有1974年NASA与休斯顿SCI系统的远程医疗会诊试验。除了美国，加拿大于1977年的太空计划中通过Newfoundland纪念大学实施了西北远程教育和医疗活动；1984年澳大利亚开展了西北远程医学计划。
20世纪60年代初到80年代中期的远程医学活动被美国人视为第一代远程医学。这一阶段的远程医学发展较缓慢。从客观上分析，当时的信息技术还不够发达，信息高速公路正处于新生阶段，信息传送量极为有限，远程医学受到了通信条件的制约。
（二）第二代远程医学
自20世纪80年代后期，随着现代通信技术水平的不断提高，一大批有价值的项目相继启动，它代表了第二代远程医学，其声势和影响远远超过了第一代技术。从Medline中所收录的文献数量看，1988～1997年的10年间，远程医学方面的文献数量呈几何级数增长。在远程医学系统的实施过程中，美国和西欧国家发展速度最快，联系方式多是通过卫星和综合业务数据网（ISDN），在远程咨询、远程会诊、医学图像的远距离传输、远程会议和军事医学方面取得了较大进展。
1988年美国提出远程医学系统应作为一个开放的分布式系统的概念，即从广义上讲，远程医学应包括现代信息技术，特别是双向视听通信技术、计算机及遥感技术，向远方病人传送医学服务或医生之间的信息交流。同时，美国学者还定义了远程医学系统的概念，即远程医学系统是指一个整体，它通过通信和计算机技术给特定人群提供医学服务。这一系统包括远程诊断、信息服务、远程教育等多种功能，它是以计算机和网络通信为基础，针对医学资料（包括数据、文本、图片和声像资料）的多媒体技术，进行远距离视频、音频信息传输、存储、查询及显示。乔治亚州教育医学系统（CSAMS）是目前世界上规模最大、覆盖面最广的远程教育和医学网络，可进行有线、无线和卫星通信活动，远程医学网是其中的一部分。乔治亚州医学院远程医学中心于1991年成立，到1995年该州远程医学系统已包括2个三级医学中心、9个综合性二级医学中心和41个远端站点；州内的乡村医院、诊所可与大的医学中心相联系，只要通过双向交互式声像通道，就可接受专门治疗。
1991年，美军在海湾战争中成功运用了远程医学技术。1992年，美军医科大学召开了第七届军事医学大会，会议深入讨论了现代军事医学所面临的问题，特别讨论了远程医学在现代军事医学中的作用。1993年3月在索马里维和行动中，美军对全球远程医学活动进行了尝试，初步确定了前线部队远程医学系统的基本组成，即包括空中卫星、1台高分辨率数字相机、1台便携电脑及附加软件、可移动的全球卫星接收装置。为实现建设信息化军队的目标，1994年，美国国防部建立了远程医学试验台（DoD telemedicine testbed），启动了多种远程医学项目，其目标是实现数字化技术在医学中的应用，将远程医学纳入军队医学服务系统（MHSS），此外根据工作需要，还成立了医学管理技术办公室（MTAMO）负责具体实施。
远程医学在欧洲及欧盟组织了多个生物医学工程公司、实验室及终端用户参加的大规模远程医疗系统推广实验，推动了远程医学的普及。1990年，南美国家仅有4个远程医学工程，利用IATV给病人服务，1994年即增加到50个IATV中心。澳大利亚、南非、日本、香港等国家和地区也相继开展了各种形式的远程医学活动。1988年12月，前苏联亚美尼亚共和国发生强烈地震，在美苏太空生理联合工作组的支持下，美国国家宇航局首次进行了国际间远程医疗，使亚美尼亚的一家医院与美国4家医院联通会诊。不久这套系统在俄罗斯的一次火车事故中再次得到应用。这表明：远程医学能够跨越国际间政治、文化、社会以及经济的界限。
一项数据表明，1993年，美国和加拿大约有2 250例病人通过远程医学系统就诊，其中1 000人是由得克萨斯州的定点医生进行的仅3～5min的肾透析会诊，其余病种的平均会诊时间约35min。仅1994年上半年，美国就约有500人次通过远程医疗向医师进行心理咨询。这也同时表明，远程医学在提高疾病救治率、普及医疗服务方面发挥了重要的作用。
二、我国远程医学的开展及现状
1986年广州远洋航运公司对远洋货轮船员急症患者进行了电报跨海会诊，被认为是我国最早的远程医学实践活动。伴随计算机及通信技术的发展，我国现代意义的远程医学活动开始于20世纪80年代。1988年解放军总医院通过卫星与德国一家医院进行了神经外科远程病例讨论。1994年上海医科大学华山医院开展并于同年9月与上海交通大学用电话线进行了会诊演示。1995年上海教育科研网、上海医科大学远程会诊项目启动，并成立了远程医疗会诊研究室，该系统在网络上运行，具有较强的逼真的交互动态图像。
在国家卫生部直接领导和有关部委的支持下，中国金卫医疗网络即国家卫生部卫生卫星专网于1997年7月正式开通。金卫医疗网络全国网络管理中心在北京成立并投入运营。经过验收合格并投入正式运营的网站包括：中国医学科学院北京协和医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、中国医学科学院肿瘤医院、北京医科大学第一医院、北京医科大学第三医院、北京同仁医院、上海医科大学中山医院、上海医科大学华山医院、上海医科大学肿瘤医院、上海医科大学妇产科医院、上海医科大学眼耳鼻喉科医院、上海医科大学儿科医院、上海市第一人民医院、广州医学院附属第一医院、哈尔滨医科大学附属第一医院、福建省立医院、海南省人民医院、江西省人民医院、河北省人民医院、大连市中心医院、贵阳市第三人民医院、山东省荣成市医院、山西介休铁路医院等全国20多个省市的数十家医院。网络开通以来，已经为数百例各地疑难急重症患者进行了远程、异地、实时、动态电视直播会诊，成功地进行大型国际会议全程转播、组织国内外专题讲座、学术交流和手术观摩数十次，极大地促进了我国远程医学事业的发展，标志着我国医疗卫生信息化事业跨入了世界先进水平。
根据国家卫生信息化的总体规划，解放军总后勤部卫生部提出了军队卫生系统信息化建设“三大工程”，并分别被列为国家“金卫工程”军字1、2、3号工程，其中军字2号工程即为建设全军医药卫生信息网络和远程医疗会诊系统。“三大工程”目前已取得阶段性成果，有力推动了军队卫生工作的现代化进程。1995年底，总装备部第306医院利用卫星系统与美国开通的跨越太平洋的脊柱外科进行了远程病例讨论。1996年5月解放军总医院通过电子邮件方式与济南军区第150医院进行了远程医疗会诊，并于1997年8月正式成立了“远程医学中心”，开展以电子邮件、可视电话、ISDN为主要技术手段的各种形式的远程医学活动。1996年8月南京军区总医院成立了远程医学会诊中心，经过1年多的努力，现已建成“1个中心、4个工作站、30多个会诊终端站”，该中心于1996年8月至1997年第一季度，为老红军和边远地区的军人以及地方病人远程会诊90多人次。空军总医院也利用可视电话系统开展了远程病理会诊服务。1997年9月，中国医学基金会成立了国际医学中国互联网委员会（IMNC）。该组织准备经过10年3个阶段，即电话线阶段（DDN、光缆、ISDN通讯联网）及卫星通讯阶段，逐步在我国开展医学信息及远程医疗工作，目前已开展了可视电话系统的远程医疗。
三、远程医学在危重病救治中的主要作用
远程医学的发展已经证明了其在医疗护理方面的卓著功效，这种功能在危重症治疗和护理中更显示出其优越性。
1．迅速储存和传输信息。在医院的急救室，迅速获得和随时监护患者信息状况是至关重要的。也就是说，获得患者的数据必须是实时的。在医院或急救中心的ICU内需要采用大量的多参数监护，如脑电图、心电、呼吸、血氧等。目前，大部分医院配备固定不太移动的监护设备，只能在特定区域内使用，缺乏灵活性。因此，建立迅速实时的远程ICU多参数数据采集与传输网络是极其重要的。
2．会诊及网上讨论。通过局域网（local area network）和Internet，可以运用网上信息的传输，进行危重症患者的实时会诊。一是抢时间，二是无须搬动病人，从而使危重症的抢救更具高效和时效，提高抢救成功率。同时，医护人员可以在相关网站讨论组公告或参与需要讨论的病例或问题，从而与更多的专业人士交流经验或寻求帮助，为危重病例找到更为妥帖有效的治疗方案。
3．极大程度地减少或基本消除患者的求医费用，从而节约医疗经费开支，减少住院时间，缓解ICU床位不足的矛盾。
4．可通过远程医疗网请求急救医疗药品或仪器的支援。
5．提供全天候24h的医疗服务，保证危重患者能够及时准确地获得医疗信息，同时扩大了监护范围，提高医院知名度。
6．通过远程医学网还可进行ICU护士继续教育，节省人力物力，且内容多样，手段丰富，从而更快地更新专业知识，提高ICU护士的专业水平。
7．远程护理网站可提供方便、快捷、丰富的专业文献资源。
四、远程医疗系统的网络构成
1．中心服务器 中心服务器负责对整个远程医疗系统进行日常管理、网络服务、信息发送和连接外部其他相关网络系统。
（1）中心服务器可以随时响应各会诊点的各种要求，并做出回应，如果遇到紧急情况，中心服务器能够向区域网络中心各会诊点发出指令，调配医务力量或制定紧急措施。
（2）中心服务器还可以对每次会诊信息进行登记、存储、实现会诊的正规化管理。此外中心服务器可借助电话、ISDN、光缆、卫星等与国际互联网、中国科技网、邮电网等网络联通，增加信息渠道。
2．远程医疗工作站 远程医疗工作站是直接面对用户的终端网络系统。它具有视频传输与视频可调功能，可以做到视频的动态传输和高质量的动画传送。使会诊的双方可看到远端对方的动态图像等。它还具有强大的查询功能，操作者只要选择会诊医院目录中的医院名称，就可查看此医院入网会诊专家的名单及其特长，还可审阅已会诊或待会诊的某病人会诊前检查报告，又可获知所有当日会诊病人的名单，并能根据不同的条件进行查询。
五、远程医疗系统的资料管理
远程医疗资料主要有以下内容：①病人完整的病历；②辅助检查情况（病理切片、心电图、X线片、CT片、MRI片、超声图像等）；③会诊专家的初步诊断结果、会诊意见或咨询结论材料；④日常管理的图文音影资料（网络专家库、登录信息、远程医疗服务情况记录等信息）。
远程医疗资料管理主要有4个方面：①资料的整理和保密：主要包括图文音影资料的收集、回收、登记、整理、分类、归档、装订、保管工作及安全保密工作。按档案管理要求准确、齐全地做好资料的填写，按操作规程及时进行录像、编辑、复制等工作，按规定和需要留存原件或复制保存，并进行分类、整理、装订，定期清点。②资料的再利用：主要包括资料的索引、编目、检索和资料库的管理等工作。提供所需的资料和主要参考资料，及时陈列、介绍有关内容，努力提高流通阅览率。③定期进行工作效率和质量的统计分析：包括信息收集、专题调研、分析论证和有关统计资料的汇总、分析、报告工作。在总结分析的基础上，及时报告收费、成本核算、经费收支情况，随时提供有价值的统计信息资料，并提出改进的具体措施。④资料的数字化管理：制定并实施数据信息管理工作计划和事故防范预案，保证系统的工作正常运行和输入、输出文件的质量，以及资料检索、使用的正常运行。
六、远程家庭护理
危重患者的抢救过程不仅在ICU内，还包括出院后的后续治疗。远程家庭监护提供了这种可能性和安全性。远程家庭护理包括家庭电子病历系统、家庭电子医疗护理教科书、家庭远程会诊、家庭病房以及医疗社会福利保障电子系统等，这些都极大地依赖于高速多媒体网络通信技术的发展。
目前，越来越多的医院开始考虑建立家庭病房，这样可以减少病人住院治疗的费用，降低医院病床数量有限的压力，便于行动不便的病人，也便于病人家属照顾病人，而且病人在一个温馨家庭关怀环境中更有利于尽快康复。远程医疗护理技术则大大支持和完善了家庭病房，医护人员可以通过网络获取安放在病人家中的一些医疗设备，如无线监护、心电遥测装置、心血管信息系统、24h动态心电记录仪（Holter）等采集的病人数据，及时地分析诊断，进行治疗和护理，并可以建立传呼系统，便于病人及时与医护人员建立联系。
远程医疗被称之为患者与医院的“生命之桥”，远程医疗的目标是使医疗模式从现有的“病人去医院看病”转变到“卫生机构上门提供医疗服务”，除了触摸病人之外，它能做所有的事情。作为远程医学的一个重要组成部分，危重病的远程护理更是目前发展十分迅速的跨学科的高新技术，可以大幅度降低医疗费用，提高救治成功率，使偏远地区也享受到高水平的医疗护理服务，从而真正实现医学信息共享。
七、国内外急救医疗护理相关网站
网上资源海量且实时，ICU监护人员应学会利用和搜索网上相关资源，下面推荐一些常用的急救网络站点。
1．急救医疗机构、组织及学会
美国危重症监护护士协会
http：／／www．nih．gov／nia／related／aoaresre／dir／19．htm
美国救护车协会
www．the－aaa．org／
美国急救医学学会
http：／／／www．aaem．org／
美国急救医学委员会
http：／／www．abem．org／
美国急救医师协会
http：／／www．acep．org／
英国意外事故和急救医学协会
http：／／www．baem．org．uk
急救护士协会
http：／／www．ena．org／
世界灾难医学和急救医学协会
http：／／www．gsfc．nasa．gov／geonarn／dbtoc／project0428．htm
中国急诊
http：／／www．em120．con
急救快车
http：／／www．em120．com
全球急诊医疗服务公司
http：／／www．globalmed．com
2．急救医疗期刊网站
急救医学研究
http：／／www．hanleyandbefus．com／journals／aem．hem
急救医学月刊
http：／／www．merginet．com／tgp／acep／acepnews．htm
欧洲急诊外科和深入护理杂志
http：／／www．edu．dc．med．unipi，it／jsubscr．htm
国际急救和灾难杂志
http：／／www．usc．edu／sppd
院前急救护理
http：／／www2．hanleyandbelfus．com／journals／pec．htm
思考与练习
一、简答题
1．简述ICU床位设置及其基本要求。
2．简述ICU护士的基本素质。
3．简述ICU质量管理的基本原则。
4．简述远程医学的基本概念及其在危重症护理中的主要作用。
5．简述ICU患者接收及转运要点。
二、问答题
某院为新建医院，预计总床位数为500张，地处闹市区，周围人口约25万，该院计划设立ICU。请按照所学内容，根据自己的理解回答以下问题：
（1）应配备多少张床位？
（2）应配备多少名护士？如何选拔及培训护士？
（3）请提出ICU环境和仪器设置的初步计划。
（陈晓英 庹 焱）
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