第一节危重症患者感染的危险因素

ICU的医院感染发病率一般在40%～80%，其高低依收治病种、平均住院日的长短而不同，外科监护病房比内科监护病房的感染率高，综合性监护病房比专科性监护病房的感染率高。危重症患者感染的危险因素有基础疾病严重、免疫功能低下、侵入性操作多、抗菌药物使用不合理等。

一、基础疾病严重

有以下几类疾病者，感染发生率高：

1．各种类型的休克，严重的多发性创伤、多器官衰竭、大手术后、心肺复苏后、昏迷、脑出血等。

2．免疫功能低下，糖尿病患者，原存慢性疾病，使用类固醇药物或抑制免疫功能药物，营养不良，低蛋白血症。

3．老年人，长期住院病人。

患者病情可按临床病情分级标准进行评分，分值越高发生感染的机会越高。临床病情分级每月进行4次，即每周1次，对当时住ICU病人的病情按“ICU监测病人临床病情分级标准”进行评定，不同病情分级分值不同（表4－1）。

表4－1　ICU监测病人临床病情分级标准及分值

二、内源性感染

医院感染按感染来源可分为外源性感染（交叉感染）和内源性感染（自身感染）。内源性感染是指由患者本身存在的细菌引起的感染，这些细菌包括患者本身存在的正常菌群及定植菌。内源性感染占医院感染病例的70%。

人体携带有1．27kg正常微生物群，分布在眼、鼻、口腔、体表皮肤、消化道、阴道，其中消化道内存在的微生物群最多，约1kg。正常存在于人体的微生物群其功能是与人体进行物质、能量、信息交流，参与人体的生理代谢、营养吸收、生物拮抗等重要作用。人体各部位的主要正常菌群见表4－2。

表4－2　人体各部位的主要正常菌群

危重症患者抗细菌定植能力下降，细菌定植抵抗因子减少使原不致病或在特定条件下才致病的机会病原菌占优势，易位产生多部位感染。人类菌群失调中常见的病原菌是：

1．葡萄球菌　微生态平衡时在人体鼻咽腔内占优势，平衡失调时易定植于下呼吸道，加之应用大剂量抗菌药物杀灭敏感细菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin resisitant staphylococcus aureus，MRSA）大量繁殖，造成难治性肺部感染及菌血症。

2．铜绿假单胞菌　人体微生态平衡时存在于皮肤、结肠中，平衡失调时易移植于下呼吸道和泌尿道导致感染。

3．大肠埃希菌　人体微生态平衡时寄存于肠道和外生殖器皮肤上，平衡失调时易定植于下呼吸道。

4．真菌　白色念珠菌和酵母样菌是正常肠道菌群，当肠道正常菌群被抗菌药物杀死或抑制，使白色念珠菌大量繁殖，移植或定植于呼吸道、泌尿道、消化道、胸腹腔等导致真菌感染。

5．其他　其他肠杆菌科细菌如变形杆菌、不动杆菌等。

三、侵入性操作

危重症患者因抢救需要常进行多次或多部位侵入性操作如气管插管、使用呼吸机、较长时间留置导尿、动静脉插管、脑室或胸腹腔引流等。据文献报道，重症监护病房医院感染中侵入性操作引起相关感染约占30%～40%，其中以呼吸道侵入操作所致感染比例最大（50%），留置尿管次之（30%），第三为动静脉插管（14%），其他占6%。侵入性操作置管天数越长发生感染机会越大，呼吸道插管3d感染发生率约30%，插管10d达100%，留置尿管7d后易发生感染。动静脉插管15d以后易发生感染。

四、细菌耐药性

重症监护病房中的危重症患者抗菌药物使用高达100%，并且广谱、联合大剂量，常见3种抗菌药物同时使用，最多17种同时使用。大量使用抗菌药物会导致：①直接抑制固有厌氧菌群，机体抗细菌定植力下降；②杀死敏感菌株，细菌内毒素大量释放，促使内源性感染产生；③不敏感耐药菌株大量繁殖并分泌毒素；④质粒介导产生大批多重耐药菌株。细菌一旦产生耐药性如MRSA、耐青霉素肺炎球菌（penicilline resistant pneumococci，PRP）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（vancomycin resistant staphylococcus aursus，VRSA）、多重耐药结核分枝杆菌（multidrug resistant mycobacterium tuberculosis，MDR－TB）等，敏感药物较少，控制感染非常棘手。常见的由耐药菌产生的感染性疾病有难治性肺炎、深部真菌病、抗生素相关性腹泻等。当前细菌耐药性问题已得到感染专家高度关注，强烈呼吁合理使用抗菌药物，交替使用抗菌药物，减少细菌耐药性的产生。

五、外源性感染

外源性感染是指引起感染的微生物来自其他病人、医院中工作人员，医院环境未彻底消毒灭菌或污染的医疗器械、血液、血制品及生物制品等。近年来，外源性感染随着一次性医疗用品的大量使用和有效的空气消毒已经明显减少。

以上危险因素中病情的严重程度和内源性感染为患者易感因素，侵入性操作和细菌耐药性为促发因素。ICU中的危重症患者感染是多因素作用结果，控制和预防应从多环节综合考虑。