治疗药物监测（therapeutic drug monitoring，TDM）是以合理用药为核心，采用现代药物分析的技术手段，运用药动学和药效学的基本理论，对给药方案进行设计和评价，进而达到临床药物治疗个体化、科学化的目的。简单地说，治疗药物监测是通过测定药物在体内浓度的变化数值，结合药学理论间接地评价药物对人体产生的治疗作用或不良反应的一项监护手段。对于特定的药物、特殊的病人，特别是某些不易观察药物疗效和反应的危重症病人，更是一项重要的监护方法。
一、治疗药物监测的原理和方法
（一）治疗药物监测的基本原理
根据药学基础理论知识，药物的最终治疗效果取决于其在靶位点的药理效应，而药理效应与靶位点的药物浓度相关。借助血中的药物浓度或其他体液的药物浓度可以间接地了解药物作用靶点的局部浓度，而药物的体液浓度不仅取决于药物的给药剂量、给药间隔、给药途径，还与所给药物的吸收、分布等特点相关。为了建立起以上决定药物最终疗效种种因素之间的联系，我们选择药物的体液浓度（多数是血药浓度）为桥梁，将外在的给药方案与药物治疗取得的疗效或潜在的不良反应等因素联系起来，即建立起药物治疗的量－效关系，将抽象的理论具体量化，这就是治疗药物监测的基本理论思想。
药物的血浓度（简称血药浓度）是指用各种方式给药后未经分解或代谢的原药及有药理活性的代谢物在血浆或血清中的浓度，血药浓度的大小往往直接影响到药理作用的强弱和作用时间的长短。目前已很清楚，测定了血药浓度后，药物在体内的处置过程可用数学模型阐明。测定了血药浓度后，药物在治疗过程中的疗效及不良反应可以与其建立起一定的定量标准，利用这些标准调整临床用药剂量和给药方案。TDM与日常医疗实践相结合能有效提高临床用药的安全性与有效性。
（二）TDM适用范围
TDM虽然非常重要，但不是所有的药物都需要监测，通常进行监测的情况是：
1．治疗指数低，安全范围窄，不良反应强的药物。如地高辛，不良反应的发生率为35%，且剂量不足和剂量过量的临床症状十分相似，通过监测，调整剂量，既做到有效又可降低和避免不良反应的发生。
2．个体间血药浓度差异较大的药物，可引起病人间有较大的药代动力学差异，如三环类抗抑郁药。
3．具有非线性药代动力学特性的药物。如保泰松、苯妥英钠、乙醇、水杨酸钠等，当剂量增加到一定程度时，再稍加量即会引起血药浓度的明显增高，毒性也有不同程度的增加。
4．患有肾、肝、心、胃肠道疾病等，常会引起药代动力学参数的显著变化。
5．一些需要长期使用的药物，由于各种原因引起血药浓度逐渐升高，出现蓄积中毒，或者引起血药浓度逐渐降低而疗效不佳。
6．合并用药时，由于药物相互作用而引起药物的吸收、分布或代谢的改变。
7．怀疑病人药物中毒。
目前认为进行TDM比较有临床意义药物见表5－4。
表5－4 目前认为有临床意义的监测品种
二、治疗药物监测的实施
（一）药物治疗浓度范围的确定
药物的体内浓度和药理效应的关系非常密切，也比较复杂，存在直接的和间接的各种形式。不同的药物具有不同的治疗浓度范围。把最低有效浓度作为治疗浓度的下限，最小中毒浓度（或最大有效浓度）作为治疗浓度的上限，这个治疗范围又称治疗窗（therapeutic window），以此作为调整血药浓度，设计给药方案的基本依据。一个药物没有确定治疗浓度范围，血药浓度测定就没有意义。制定出这样的浓度范围，需要通过大量样本和监测数据的综合分析和疗效判断才能实现。表5－5是常见监测药物的治疗血药浓度范围。当然应该注意到，这个范围只是一个统计的平均值，有些病人因存在显著的个体差异，治疗窗口的大小不同；其次，有些药物用于治疗多种疾病，而治疗范围会随病种改变。所以，应结合临床的具体情况设计给药方案，达到安全、有效的治疗目的。
表5－5 常见药物的治疗浓度范围及其高低剂量比
需要测定血药浓度时，如何进行设计，如何确定取样时间，都是首先要解决的问题。目前主要从药物治疗时对疗效的判定以及药物在体内的动力学性质这两个方面来考虑。不同的药物，由于其药代动力学特性不同、所应用的剂型以及治疗方式的不同，均需要根据实际情况具体分析，确定是否需要进行血药浓度监测，何时进行血药浓度监测。
（二）治疗药物监测的程序
治疗药物监测的实施程序通常可分5个步骤进行，即申请、取样、测定、数据分析和结果解释。一般来说，申请由临床医生根据患者用药后的病情变化适时地提出，取样由护理人员进行具体操作。取样的部位、时间、存放条件、取样后的预处理（如抗凝、密封）等直接影响到测定的准确性，其中最重要的是正确确定取样时间。护理人员应该掌握相关的药学理论知识，能够正确选择适当的取样标本和时机，熟知不同药物的正确的取样部位、方法和保存运送条件等要求。取样前必须掌握足够的临床资料，根据监测的目的、要求及具体药物的性质，在充分分析资料后，再做决定。测定方法的研究建立和评价、数据分析以及结果解释一般由临床药学人员进行，但是医护人员有必要配合其提供患者的临床情况，以便为临床用药方案的调整提供更有意义的参考。
三、个体用药方案设计
临床用药的基本要求是安全和有效。具体地说，应依据药代动力学参数的估算值和期望的有效血药浓度范围，设计合理的给药方案，并根据患者个体药代动力学差异，以及年龄、性别、体重、病情、遗传、过敏性和耐药性等因素，适时调整用药方案，达到给药方案个体化。
通常个体化给药的步骤（图5－1）是：病人经检查明确诊断，确定用某种药物后，临床医生和药师一起拟定药物的试用剂量和给药间隔时间，给药后，以一定时间取适当次数的血样，测定血药浓度，然后根据血药浓度－时间数据，求取病人的药代动力学参数，结合文献资料与病人的实际情况选择适宜的治疗血药浓度水平，调整给药剂量和给药时间间隔，如有必要，重复上述过程，进一步调整给药方案。
图5－1 给药个体化程序
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