危重症患者的用药除了具有一般患者用药的基本特点外，还具有其特殊性。应该说，危重症患者将某些影响药物作用的因素体现得更为突出、更为集中，因此，对危重症患者用药的监护也更为复杂和困难，为护理人员提出了更高的要求。
一、危重症患者用药的特点
由于危重症监护的病人随时都有生命危险，因而对药物救治的要求就更高。根据一般综合ICU收治的疾病特点，ICU的用药也非常广泛和复杂。例如，休克病人必须积极进行综合抗休克治疗和各种支持治疗；严重创伤患者在手术治疗后，必须根据情况进行恰当的抗感染治疗；严重心血管疾病的治疗与药物的影响就更为紧密了，很多药物如使用得当可以治疗疾病，但如果不恰当反而导致疾病加重或产生新的疾病；某些中毒病人首先应尽力搞清中毒原因和种类，在进行常规的一般处理之外，针对中毒类型进行恰当的药物处理是非常必要和有效的；对于多种脏器功能衰竭或水电解质紊乱的病人，其用药将更为复杂，必须根据其脏器功能状态随时调整用药方案。
因此，对于危重症病人除了临床多系统的连续监护外，还应该特别重视其用药方案合理制订和及时调整，严格按照要求给药，并严密监护其用药后的疗效和各种反应。具体地说，危重症患者的用药具有以下一些特点。
1．以静脉为主，多途径给药 一般在急性期，因为要求药物治疗起效快，危重症患者的用药途径多选择静脉给药，有时也辅以肌内注射等多种其他给药方式。而急性期过后，一般可选用口服等方式维持给药。例如，急性左心衰竭的病人应用正性肌力药物时，在急性期首选毛花苷C（西地兰）静脉缓慢滴注；急性期之后可改为地高辛等药物口服维持给药。高血压危象患者可以选用硝普钠或硝酸甘油等静滴；也可以选用硝酸甘油或硝苯地平片舌下含服，其起效也相当快（20～30min）。
2．用药常需个体化 危重症患者的用药应根据其病因的差别和病情的轻重有所区别；而且由于多数药物直接影响到多种器官功能的调节，对用药品种和给药剂量的准确度要求较高，常常需要对给药剂量、给药间隔，甚至给药速度和具体溶媒等进行个体化，必要时还要进行血药浓度监测（治疗药物监测）。
3．使用药物品种多，发生药物相互作用的机会大 一般的危重症患者常同时或在短期内接受多种甚至数10种药物的治疗，这就增大了各种药物之间产生相互作用的机会。因此医务人员必须掌握相关知识，对一些有益的相互作用加以利用，对可能发生的不良相互作用尽量避免或提前预防，提高临床救治水平。
4．病情严重，发生药物不良反应的机会多 危重症患者病情危重，常常伴随多器官功能的失调或衰竭而影响药物的体内过程，使其发生不良相互作用的可能性大，这些都增加了发生药物不良反应的机会。另外，一些与药源性疾病相关的药物（如可能引起神经系统损害、肝肾功能损害的药物）及一些可能容易导致滥用的药物（如抗生素、镇痛药）常常在ICU使用。这些都对药物不良反应的预防和监护处理提出了更高的要求。护理人员必须从思想上重视药物不良反应，了解它给疾病救治带来的潜在的和巨大的危害，及时发现和处理不良反应，并不断积累其防治经验。
5．用药反应监测难 有些患者昏迷或神志不清，往往对药物治疗的反应（包括疗效和不良反应）不能主诉；有些疾病、器官功能改变或合并用药影响到某种药物的敏感性或体内过程，导致对某种药物的反应观察起来不易抓住重点；有时由于抢救或治疗工作量大而不能有足够的时间精力观察药物治疗的反应。这些都对药物治疗所表现出的各种反应的观察和监测造成一定难度，除了常规监测，必要时应利用一些专用的仪器设备或手段以及药学专业人员的辅助指导。
二、危重症患者的用药原则
（一）合理用药的一般含义
合理用药（rational drug use）是一个有特定含义的医药学词汇。与之相关的词汇还有合理治疗学（rational therapeutics）、合理处方（rational prescribing）等。一般来说，合理用药是以当代的、系统的、综合的医药学和管理学等知识来指导用药，使药物治疗达到安全、有效、经济的基本要求。安全第一，在此前提下才考虑尽可能发挥其有效性以及较适当的费用。同时还应考虑治疗是否及时和适时、药物供应和使用是否方便、保存是否容易、用途是否多样等。
（二）危重症患者合理用药原则
危重症患者合理用药，除了一般意义上的含义外，还具有其特有的具体内涵。具体地说，主要包括以下几个方面。
1．正确地判断患者所处的危重症程度，抓住主要矛盾和目前需要解决的首要问题。注意详细了解患者的病史和用药史，明确用药指征。准确地选择药物及其剂量和给药方法，保证严格按照科学的给药方案和正确的投药方法及时间，给病人用药。
2．严密观察用药后的各种反应，结合各种监护仪器和设备综合评价药物疗效和不良反应，必要时积极利用治疗药物监测等手段。
3．按照个体化的思想，根据病人的病理、生理特点制订适合的给药方案，并根据给药后的反应适时地调整方案，保证治疗的安全、有效。
4．综合分析所用药物，注意减少或避免药物之间不良相互作用，必要时相应调整用药剂量或给药间隔。
5．预防和及时发现潜在的药物不良反应，积极观察、判断和处理已经出现的不良反应，减轻其对原有疾病救治的影响。
6．在保证救治质量的前提下，应注意用药成本的控制，尽量做到药物治疗的经济性。在可能的条件下，注意做好病人的用药教育，提高用药的依从性。
三、危重症患者用药监护的要点
（一）给药前监护要点
给药前监护的重点在于充分了解病情、病史及患者的个体特点，首先判断其是否具有用药的适应证和禁忌证，然后选择其最佳的给药途径，并做好其用药前的准备。
1．认真阅读病历和医嘱，明确用药目的。了解患者病情和病史，特别应注意患者的用药史和药物过敏史，了解其肝、肾等重要脏器功能，判断医嘱用药是否符合适应证、禁忌证，是否需要进行必要的过敏试验。是否需要调整给药剂量或间隔，医嘱的给药途径是否为最佳。
2．根据自身理论知识，判断医嘱同时给予的药物之间或其他处理之间是否存在潜在的矛盾或不良相互作用，如有疑问，应该及时与医生或药师取得联系，做出必要的调整。
3．如果是注射给药，应判断同时配伍的药物之间是否存在配伍禁忌。一般认为，药物不宜加入血液、血浆、脂肪乳、甘露醇的饱和溶液、碳酸氢钠、氨基酸、右旋糖酐等溶液中。
4．配药时应严格执行查对制度，首先检查药品外观质量、规格、效期等，并注意按照每种药物或剂型的特点进行准备、配制或贮藏。危重症患者多以静脉给药，尤其应注意其配制要求。例如，β－内酰胺类抗生素静滴时一般主张使用小体积（50～250ml）的生理盐水，不主张与葡萄糖液体或与酸、碱性药物配伍；乳糖酸红霉素应先溶解于少量注射用水中，再稀释到所需量的生理盐水中给药，直接溶于生理盐水会产生沉淀，用葡萄糖类溶媒则效价降低很快；氨力农粉针剂应充分溶解于专用溶剂（一般需加热、振摇）后再稀释至生理盐水中，不得溶于葡萄糖溶液中。
5．能引起变态反应的药物，必须在给药前按要求进行皮内敏感试验；同时在注射前备好过敏反应时的急救药品，并熟练掌握急救方法。
（二）给药时的监护要点
给药时的监护要点首先要注意每种药物的正确给药方法、部位及其他注意事项，静脉给药时应注意静推或静滴速度的控制，还应注意给药时发生的一些特殊反应。
1．注射给药前，尤其是在胸、腹腔注射或鞘内注射前，应估计病人的精神及体力状态，以判断其对该给药途径的耐受能力。必要时应向医生报告，采取有效措施。
2．严格遵守给药时间，充分理解不同给药时间的目的（如3／d与1／8h的区别），时间误差不应超过0．5h。
3．静脉给药应有计划地使用穿刺部位，部分易引起穿刺渗漏或静脉炎的药物，应选择较粗、较直的静脉穿刺，必要时还应事先做好给药部位热敷、乙醇涂擦等准备。
4．在注射过程中，应密切观察病人一般情况，若出现心慌、头晕、出汗、面色苍白，以及脉搏、呼吸、血压变化等，应立即拔出注射针，将病人平卧于床上，同时告知医生，并协助医生进行必要的处理。
5．口服或其他病人自行给药方式时应指导和监督病人服药，确信病人正确并确实用药时，方能离开。注意交代用药时间，口服用药应嘱咐病人用温开水吞服，避免用牛奶、乳制品及其他饮料服药对用药的影响。舌下含服、外用片剂、气雾剂等特殊给药方式应特别指出并指导其正确使用姿势及方法。
6．病人服用量不足1片（粒）时，应与医生商量是否有必要调整用药规格、剂型或更换药物，以确保给药剂量的准确。缓释（长效）制剂、肠溶制剂或其他特殊包衣制剂切不可研碎或掰开使用，否则不但起不到应有的疗效或特殊作用，而且会增加不良反应。
7．静脉给药应按要求控制好给药速度（静滴给药的速度控制方法见后详述），静滴时最好每30min检查1次滴速，确保药物恒速输入。若采用不同速率给药，则应注意负荷滴注时间。
（三）给药后的监护要点
给药后应注意观察和了解给药病人的各种反应，主要包括对药物临床疗效的监测和对药物不良反应的监测，有时还可结合其他一些非临床指标的监护。综合分析判断用药后产生的疗效和不良反应，及时调整用药，提高救治的成功率。
1．临床疗效的监测
（1）根据临床指标监测疗效：通过患者一般状况及心电、呼吸、血压以及各种脏器功能的监测和众多实验诊断指标来监测和判断患者的药物治疗效果及病情发展状况。大部分药物的效应可以通过这些手段来监测，因为应用这些药物的目的就是要改变或调节这些指标。例如，降压药的疗效可以通过对血压的监测来评价；降糖药的疗效可以通过对血糖、尿糖等指标的监测来判断。
注意：有的药物的疗效可以通过患者的临床症状的缓解或改善来判断，但是仍然有许多药物的疗效并不能借助一些直观的指标直接观察。有一些反应可能是比较潜在的，到达一定的时间或造成一定的结果才能反映出来；另一方面，危重症患者本身的疾病危重，病人常常缺乏一些正常的反应或主诉能力，这些都不利于我们对其药物疗效作出及时正确的判断。为此，我们除了仔细观察，尽量从患者的一些细微变化中明察秋毫外，还可监测一些相关的非临床指标。
（2）根据血药浓度监测：血药浓度监测是常见的非临床指标手段。必要时进行体液药物浓度的监测，可以帮助我们间接了解患者药物疗效，也可以据此利用药代动力学和药效应动力学的原理帮助我们预测药物的疗效或潜在毒性，根据实际情况调整给患者的用药方案。这种方法产生于上个世纪中叶，并且随着临床药物治疗的实践及药物监测手段的日益发展，逐渐走向成熟。目前已经成为临床药物治疗和医院临床药学发展中的重要方面。
2．药物不良反应的监测 监测药物的不良反应不但可以帮助我们把握用药的安全性、及时进行用药调整，还能帮助我们鉴别和区分一些用药反应与病理反应。例如，有些药物可以改变病人的大小便颜色（表5－6、5－7），其中有些是药物的理化性质表现，无病理意义，我们可以帮助病人消除疑虑；有些则是其某些不良反应的表现，需要及时提醒医生注意。如服用保泰松或水杨酸类药物后，出现黑便，可能是药物引起消化道出血所致；长期服用吲哚美辛（消炎痛）可引起肝脏损害发生胆绿素血症，出现绿色尿液。发现这些反应，都必须及时作出全面的分析，以便调整用药方案。对于出现的不良反应，应进行相应的治疗处理，减少其对疾病救治造成的不利影响。
表5－6 可能引起尿液颜色改变的部分药物
表5－7 可能引起粪便颜色改变的药物
（四）静滴给药滴速的控制
拟订合理的输液给药方案，往往取决于患者的疾病状态和药物的自身特性，以及合并用药等众多因素。当医生给予了合适的剂量和浓度后，药物是否能够在病人体内产生理想的治疗效果，主要取决于护士对输液滴速的调节（公式5－1～5－5）。
在静滴时，随着恒速的滴注，血药浓度不断增加，直至趋向于稳态血药浓度CSS。对于单室模型、一级动力学消除的药物而言，输注速率常数Ke与CSS的关系如下式：
（5－1）
其中，Ke＝0．693／t1／2，K0＝4 Dd／S，其中S表示液体的体积（ml）；D为加入的药量（mg）；d为每分钟的滴速，假设每毫升相当于15滴。因而上述方程可变换为：
（5－2）
由此可以看出，滴速d与CSS成正比，因此可通过调节滴速来实现所期望的CSS值。
对于半衰期较长的药物，必须给予负荷剂量才能迅速达到期望的CSS。Wager提出了两种不同速率的滴注方法。若以dl表示负荷滴速，以T表示负荷滴注的时间。则估算dl的方程式有：
当t1／2／T≥6．93时，
（5－3）
当t1／2／T≤6．93时，
（5－4）
式中T为dl滴注的时间，常选用0．25～1．0h。毒性较大的药物可以选择时间更长些，如2～4h。
另外，也可通过静注的方式给予负荷剂量（DL），其计算公式为：
（5－5）
［例］已知庆大霉素的t1／2＝2h，最佳治疗血药浓度为5μg／ml，Vd＝0．28L／kg。如果将320mg（相当于32万U）加入到5%葡萄糖氯化钠注射液1 000ml中，给予一名体重50kg且肾功能正常的患者。问：
（1）维持滴速是多少？
（2）若T＝2h，求负荷滴速。
解：（1）由方程
可求维持滴速：
（2）T＝2h时，t1／2／T≤6．93，则负荷滴速为：
所以，若先以40滴／min滴注2h，以后再用20滴／min维持，其血药浓度可在2h达到要求。
（3）静注的负荷剂量计算：
DL＝VdCss＝0．28×50×5＝70（mg）
即先静注70mg庆大霉素后，再以20滴／min的速度恒速滴注，可以立即达到有效血药浓度。
应当注意，以上方程式均以莫菲管的口径为15滴／ml计算。具体毫升数相当于多少滴可具体测量，并将真实值代入公式换算。以上公式，可以反向推算出输入药物的剂量浓度。若由公式计算的输液滴速过快或过慢，以致在临床实践中不能实现，则说明医师的给药方案不够合理，应同相关医师协商进行调整。
免责声明：以上内容源自网络，版权归原作者所有，如有侵犯您的原创版权请告知，我们将尽快删除相关内容。
